Lymfatický systém je součástí imunitního systému, který pomáhá bojovat tělu proti infekci a nemocem
Je tvořen sítí lymfatických cév, které probíhají všemi orgány našeho těla a proudí v nich míza (lymfa) – bezbarvá tekutina, která obsahuje vlastní buňky imunitního systému – bílé krvinky (lymfocyty). Mimo lymfatických cév patří do lymfatického systému také lymfatické uzliny. Jsou to útvary fazolovitého tvaru, které mají za úkol zachytit případného nepřítele (bakterii, virus) v protékající lymfě. Lymfatické uzliny jsou přítomny po celém těle, nejsnáze je můžeme i u zdravého člověka nahmatat na krku, v podpaždí či v tříslech. Normálně nejsou vetší než 1 cm, ale probíhající infekce nebo onemocnění mohou způsobit jejich zvetšení až na několik centimetrů. Součástí lymfatického systému jsou i slezina (lien), brzlík (thymus), krční mandle (tonsily) a kostní dřeň.
Lymfom je obecné označení pro nádorové onemocnění lymfatického systému
V případě onemocnění Hodgkinovou chorobou se buňky lymfatického systému množí rychleji, organismus nad jejich růstem ztrácí kontrolu (to je příčinou zvetšení lymfatických uzlin), a protože je lymfatická tkáň přítomna po celém těle, může postihnout i jiné orgány mimo lymfatický systém.
Každé nebolestivé zvetšení lymfatické uzliny, které přetrvává déle než měsíc, by mělo být důvodem pro návštěvu lékaře.
Jako u jiných nádorových onemocnění, je i u Hodgkinova lymfomu příčina vzniku nejasná
Jeví se možná souvislost s poruchou imunitního systému. Nejedná se o infekční onemocnění a nemůže být jakoukoli cestou přeneseno od nemocného na jiného člověka.
Hodgkinova choroba nepatří mezi častá onemocnění
Tvoří pouhé 1% ze všech nově zjištěných nádorových onemocnění. Postihuje zejména mladé pacienty (častěji onemocní muži) ve věku od 20-30 let, ale může se rozvinout i u starších pacientů nad 60 let věku.
Jsou známá jména významných sportovců, hudebníků či podnikatelů, kteří prodělali Hodgkinovu chorobu. Zejména sportovci, kteří se po úspěšné léčbě dokázali vrátit zpět do vrcholového sportu, jsou příkladem toho, že je možno se vrátit „zpět do života“, který se na chvíli opustil.
Prvním příznakem Hodgkinovy nemoci je obvykle nebolestivé zvětšení lymfatické uzliny na krku, v podpaždí či v třísle
Uzliny mohou samozřejmě růst také na jiných místech lidského těla (uvnitř hrudníku, břicha), rozpoznání onemocnění však v takovém případě bývá složitější a nemocný pak vyhledá lékaře až v okamžiku pokročilého onemocnění, anebo jsou-li přítomny další projevy nemoci:
- horečka nad 38°C, jinak nevysvětlitelná,
- noční pocení, mnohdy s nutností výměny ložního prádla,
- větší úbytek hmotnosti a déletrvající slabost,
- kašel či dušnost,
- svědění kůže,
- bolestivost zvětšených uzlin po požití alkoholu.
Existuje však celá řada dalších vysvětlení těchto potíží, která nemusejí znamenat onemocnění Hodgkinovou chorobou. Přetrvávají-li však symptomy déle než 2 týdny, je nutné vyhledat lékaře. Zvětšení lymfatických uzlin může být způsobeno i jiným onemocněním, např. zánětem, takovéto uzliny ale bývají zpravidla bolestivé.
Léčba Hodgkinova lymfomu
Spočívá v kombinaci protinádorové chemoterapie a radioterapie. Druh a intenzita léčby (počet cyklů chemoterapie, dávka záření) závisí na stupni pokročilosti (klinickém stadiu) nemoci, na přítomnosti rizikových faktorů, celkovém tělesném stavu a věku pacienta.
Radioterapie využívá při léčbě vysokoenergetického záření
To má za úkol zničit nemocné buňky a zastavit jejich růst. Tento druh léčby probíhá na oddělení radiační onkologie. Léčba probíhá vždy 5 pracovních dní v týdnu po dobu několika (většinou 2 – 3) týdnů, kdy nemocný může strávit většinu času mimo nemocnici.
Protinádorová chemoterapie znamená užití léků, které zabíjejí nádorové buňky v těle
V léčbě Hodgkinova lymfomu se podává vždy kombinace léků, které se ve svém účinku vzájemně podporují. Některé z léků přijímá pacient ústy (perorálně), některé je možné podávat pouze nitrožilní cestou (intravenózně). Léky se po podání dostanou krevním řečištěm po chvíli do celého těla, tedy i do míst největšího nakupení nádorových buněk – do lymfatických uzlin. Chemoterapie se obvykle podává v cyklech (sériích), tedy stejný druh léčby vždy jednou za 2, 3 či 4 týdny.
Standardní režimy chemoterapie pro léčbu Hodgkinova lymfomu:
ABVD
(podávanými léky jsou adriamycin, bleomycin, vinblastin a dakarbazin)
Dobře snášený, ambulantní léčebný režim, který se opakuje jedenkrát za 14 dní. Všechny léky se podávají v podobě nitrožilních infuzí během jediného dne. Nezbytné je užití silných léků proti nevolnosti, jeden z léků může během svého podání vyvolat horečku.
BEACOPP
(podávanými léky jsou bleomycin, etoposid, adriamycin, cyklofosfamid, Onkovin = vincristin, prokarbazin a prednison)
Nemocný stráví úvodní tři dny převážně infuzní léčby v nemocnici, další léčba je již ambulantní a znamená užívání tablet po dobu asi dvou týdnů. Další léčebný cyklus se opakuje znovu za 3 týdny.
Léčebné výsledky
U nemocných s lokalizovanou chorobou se dosáhne úvodní léčbou, kombinací chemoterapie a radioterapie, vyléčení v 80 – 90 %. U nemocných s pokročilou chorobou se zavedením intenzifikovaných léčebných schémat dosahuje vyléčení přibližně u 80 % nemocných, což jsou výsledky v onkologii zcela ojedinělé.
Ve většině případů je stav vyléčení trvalý, avšak někdy se choroba může vrátit zpět. Obecně platí, že čím později, tím lépe. Největší riziko návratu Hodgkinovy choroby je první tři roky, počet navrácených onemocnění (relapsu) klesá od prvního do třetího roku od ukončení terapie. Po třech letech je riziko návratu choroby velmi malé.
Transplantace kostní dřeně (periferních kmenových krvetvorných buněk)
U některých nemocných může dojít i přes úvodní léčebný úspěch ke znovuobjevení se nemoci (k relapsu) a nastane nutnost podání vyšších dávek chemoterapie a transplantovat kostní dřeň s cílem znovu nabýt kontrolu nad nemocí.
Kostní dřeň je měkká, houbovitá tkáň
U dospělého člověka vyplňuje dutiny velkých kostí a je místem, kde se v těle vytvářejí krvinky. Kmenové buňky jsou nezralé buňky, které při svém vývoji dávají základ všem krevním buňkám (červené krvinky, bílé krvinky, krevní destičky). Kmenové buňky se nacházejí zejména v kostní dřeni, ale za jistých okolností mohou být přítomny i v krevním oběhu – po podání tzv. stimulační chemoterapie a růstových faktorů (ty zvyšují produkci ve dřeni). Kmenové buňky v krevním oběhu jsou nazývány periferními kmenovými buňkami.
Důvodem pro získávání kostní dřeně je možnost užití tak vysokých dávek chemoterapie či záření, které obyčejně zničí veškerou kostní dřeň. Aby se vyrovnalo poškození těchto buněk zapříčiněné vysokodávkovanou chemoterapií, provádí se transplantace kostní dřeně.
Vlastní transplantace spočívá v nitrožilním podání předem nasbíraných periferních kmenových buněk, které zničenou kostní dřeň zanedlouho nahradí. Kmenové buňky se usadí zpátky v kostní dřeni a obnoví vlastní krvetvorbu pacienta.
Transplantace je náročná nejen pro nemocného, ale i pro celý lékařský tým (transplantační centra jsou přítomna jen v několika málo zdravotnických zařízeních v České republice).
Příprava a vlastní provedení transplantace zahrnují:
- Stimulaci a sběr periferních kmenových buněk – v úvodu je podána stimulační chemoterapie (liší se od standardní chemoterapie pouze následným podkožním podáváním růstových faktorů). S odstupem několika dní je pak proveden vlastní sběr kmenových buněk přístrojem zvaným separátor cestou kanyly zavedené pro tento účel v třísle. Odebrané kmenové buňky jsou do doby transplantace uchovány hluboce zamražené ve tkáňové bance.
- Podání vysokodávkované chemoterapie – zhruba týden před termínem transplantace je zahájeno podání chemoterapie ve vyšších dávkách, než nemocný absolvoval do té doby, aby se zničily i ty nejvíce odolné nádorové buňky.
- Reinfuzi kmenových buněk – jakmile jsou kmenové buňky vráceny (transplantovány) nitrožilní cestou zpět do těla, vcestují oběhovým systémem do kostní dřeně, kde se začnou množit a produkovat nové zdravé krvinky. Během transplantace dochází přechodně k výraznému poklesu produkce krvinek, což bývá spojeno s řadou zvláště infekčních komplikací. Nemocný proto tráví období do takzvaného uchycení kmenových buněk ve speciální izolační místnosti – transplantační jednotce (ostrov života – life island), kde je více chráněn před kontaktem s okolním světem.
Podle zdroje kmenových buněk existují různé druhy transplantace:
- Autologní – kmenové buňky jsou odebírány výše popsanou cestou přímo nemocnému.
- Alogenní – dárcem těchto buněk je buď někdo z příbuzných nemocného, nebo je využito kostní dřeně vhodného dobrovolníka v registru dárců kostní dřeně (zdravý dárce samozřejmě nedostává před sběrem krvetvorných buněk chemoterapii, ale pouze růstové faktory).
- Syngenní – kmenové buňky daruje jednovaječné dvojče nemocného.
Při neúspěchu úvodní terapie je na prvním místě v léčbě Hodgkinovy choroby autologní transplantace, které předchází vysokodávkovaná chemoterapie. Princip autologní transplantace je založen na předpokladu, že s intenzitou léčby stoupá i její protinádorový účinek. Proto je nemocný léčen nejprve agresivní chemoterapií (podle stavu 2 až 5 cyklů) a následně vysokodávkovanou chemoterapií, která je již tak „silná“, že vedle účinku na nádor silně poškodí buňky v kostní dřeni. Následné podání dříve již odebraných kmenových buněk od pacienta vede k opětovnému obnovení krvetvorby a krevní obraz nemocného se postupně během několika dnů až týdnů vrací k normálu.
Vyšetření a diagnostika Hodgkinovy nemoci
Cílem snažení zdravotnického týmu je navrhnout takovou léčbu, která povede k uzdravení nemocného. Pacient tak před zahájením terapie podstupuje řadu vyšetření, která mají co nejpřesněji určit diagnózu a rozsah onemocnění.
Nutné jsou dvě základní podmínky, bez kterých není možno zahájit léčbu
- Pro stanovení diagnózy je nezbytné vyšetření zvětšené lymfatické uzliny. Její odstranění proběhne většinou v místním znecitlivění (lokální anestezii). Pouze na základně tohoto vyšetření lze zjistit, zdali se jedná o nádor, a pak je možné začít včas a odpovídajícím způsobem léčit. Vyšetření vzorku lymfatické tkáně provádí histopatolog a výsledek je znám obvykle do 14 dní po provedeném odběru.
- Pokud histologické vyšetření uzliny prokáže, že se jedná o Hodgkinovu chorobu, jsou nutná další vyšetření, s cílem zjistit rozsah onemocnění (staging neboli klinické stadium – výraz pro stanovení pokročilosti nádoru).
Nejdůležitější je zjistit:
- Kde všude jsou lymfatické uzliny přítomny
- Zdali jsou postiženy uzliny pouze na jedné či obou stranách bránice (bránice je plochý sval oddělující hrudník od orgánů uložených v dutině břišní)
- Zdali jsou postižena místa mimo lymfatický systém (játra, plíce, střevo, kosti atd.)
Hodgkinova choroba má 4 klinická stadia
- I. Časné stadium – postižena je jen jedna skupina lymfatických uzlin
- II. Místně pokročilé stadium – postiženy jsou dvě či více skupin lymfatických uzlin pouze na jedné straně od bránice (tedy pouze nad nebo pod bránicí)
- III. Pokročilé stadium – onemocnění je zjištěno na obou stranách bránice
- IV. Značně pokročilé stadium – onemocnění postihuje i orgány mimo lymfatický systém (játra, plíce, střevo, kosti atd.)
Tak, jako se používá číslice pro označení klinického stupně onemocnění, objevuje se vedle číslovky ještě písmeno vyjadřující přítomnost (B) nebo nepřítomnost (A) některých dalších projevů nemoci (horečka, noční pocení, hmotnostní úbytek).
Rozsah choroby, určený klinickým stadiem I až IV, dále zůstává základním rozdělením. Lékaři zjišťují, že nemocní se stejným klinickým stadiem mohou mít rozdílné léčebné výsledky. Proto se hledaly další faktory, které v rámci jednoho klinického stadia mohou ještě blíže určit prognózu nemocného. Díky nim lze ještě přesněji vybrat typ chemoterapie, která s nejvyšší pravděpodobností povede k uzdravení nemocného.
Laboratorní vyšetření (z odběru krve)
Je to nejjednodušší a také nejčastější vyšetření po celou dobu léčby. Ačkoliv neexistují pro Hodgkinovu chorobu typické změny v krevních nálezech (v počátečních stadiích nemoci je krevní obraz zcela normální), mohou některá z vyšetření (např. vyšší jaterní testy) upozornit na mimouzlinové postižení. V průběhu léčby jsou pak vyšetřením krve zjišťovány zejména případné nežádoucí účinky léčby (pokles hodnot krvinek v krevním obraze, kontrola jaterních či ledvinných funkcí).
Rentgenové vyšetření hrudníku (RTG)
To je základní vyšetření, které zobrazí stav nitrohrudních orgánů – zejména srdce a plic, orientačně se též znázorní postižení lymfatického systému mezihrudí.
Ultrazvukové vyšetření (sonografie) břicha, uzlinových oblastí (krk, podpaždí atd.)
Pomocí speciálně upravené sondy umožní vyšetření orgánů uložených hluboko pod kůží. Provádí se zejména ultrazvukové vyšetření břicha, při kterém je možné vyšetřit stav jater, sleziny, ledvin, slinivky břišní a zjistit případný nález zvětšených lymfatických uzlin v dutině břišní. Vyšetření je zcela nebolestivé, neinvazivní a trvá několik minut. Pomocí ultrazvuku se také posuzuje velikost uzlin uložených v hůře dostupných částech těla – hlubokých krčních uzlin, uzlin v tříslech apod.
CT vyšetření (výpočetní tomografie) krku, hrudníku, břicha a pánve
Toto vyšetření je založené podobně jako běžné RTG vyšetření na zobrazení pomocí rentgenových paprsků. Je však daleko podrobnější a umožňuje vytvoření trojrozměrného obrazu orgánu lidského těla. Vyšetření je nebolestivé, ale trvá o něco déle (kolem 30 minut). Před některými vyšetřeními musí pacient vypít speciální (kontrastní) látku, to aby některé části těla byly ještě lépe viditelné. Z těchto důvodů je také někdy před vyšetřením podávána kontrastní látka do žilního systému.
Pozor – před vyšetřením je třeba vždy upozornit lékaře na alergii na jód!
PET (pozitronová emisní tomografie)
Jedná se o nákladné vyšetření, které určí s velkou pravděpodobností postižené uzliny u nemocného s Hodgkinovým lymfomem. Princip metody je založen na poznatku, že nádorové buňky nebo buňky v zánětlivém ložisku mají zvýšenou potřebu cukru (glukózy) jako hlavního zdroje energie. Po podání radioizotopu (prvku vyzařujícího záření) navázaného na cukr, dochází v místech zvýšené spotřeby cukru ke zvýšenému záření, které je možno zachytit speciálním snímačem. Jedná se o dávky záření velmi malé a krátkodobě působící, takže radiační zátěž pacienta je ještě menší než na CT. PET vyšetření je velmi citlivé, ale nedokáže přesně odlišit zánětlivé ložisko od nádoru. Oproti CT vypovídá PET spíše o aktivitě ložiska a ne o jeho tvaru či velikosti. Moderní PET přístroje však již dokážou porovnat CT obraz s PET nálezem a vytvořit tak velmi přesnou analýzu nádorově postižených oblastí.
Odběr kostní dřeně (trepanobiopsie)
Při tomto vyšetření se odebírá malý vzorek z lopaty kosti kyčelní k vyloučení případného postižení kostní dřeně lymfomovými buňkami. Vyšetření netrvá dlouho a je možno ho provést buď ambulantně či za hospitalizace. Před vyšetřením se okolní tkáň hýždě místně umrtví a speciální jehlou se pronikne přes kůži a svalstvo až do kosti. Poté se stříkačkou nasaje malé množství kostní dřeně – tato část vyšetření může být bolestivá. Následně se obdobným způsobem odebere vzorek tkáně (v podobě malého válečku) na histologické vyšetření. Po vyšetření by měl následovat asi 3hodinový klid na lůžku.
Histologicky se dělí dle počtu buněk Reedové-Sternberga (buňky vzniklé mutací z B-buněk) a dle stupně celulární reakce:
- typ I s převahou lymfocytů (málo R-S buněk, hodně lymfocytů; nejlepší prognóza) (5 %);
- typ II nodulárně-sklerotický (nodulární ložiska, buňky (retikulární, lymfocyty, histiocyty) v kolagenních vláknech) (70 %);
- typ III smíšený (20-25 %);
- typ IV klasický, chudý na lymfocyty (Sternbergovy buňky zmnoženy; nejhorší prognóza) (1 %).
- Prognóza léčby CELKOVĚ – 70-80 % se vyléčí
