Zvláštní pozornost věnuje možnostem intervence a motivace nemocných, kteří se odmítají vzdát svých dietních návyků, nebo se už příliš adaptovali na roli nemocného a zvykli si manipulovat se svým okolím. Samostatná kapitola je věnována problematice dětských pacientů. Ve svépomocné části příručky jsou popsány konkrétní kroky nezbytné nejenom ke změně jídelních a pohybových zvyklostí, ale i relevantních postojů. Velký důraz je kladen na porozumění problému a dostupnost nabízených řešení. Text ilustrují četné kazuistiky.
Výkrmná dieta
Asi jsem nebyla jediná, kdo si uzdravení oddalovala hledáním vlastních cestiček, které vždy nějak obcházely to, do čeho se mi nechtělo. Byla jsem jako ta dívka v pohádce, která měla přijít nahá-oblečená a měla přinést dar-nedar. Já jsem jedla-nejedla. Začala jsem sice jíst pečivo, ale jen arabský chleba, potom zase jen tmavé pečivo…, s velkým sebezapřením jsem začala jíst libové vepřové maso, ale bez příloh nebo jen s trochou zeleniny. Nevím, jak jsem si myslela, že přiberu, ale stačil mi trochu nepříjemný tlak v žaludku a přestala jsem jíst. Když jsem se nakonec skutečně rozhodla, že přiberu, ať to stojí, co to stojí, a že se už nesmím na nic vymlouvat, musela jsem si neustále opakovat, že jídlo je lék.
Energetická potřeba vašeho těla se pohybuje v poměrně širokém rozmezí podle vašeho věku, zdravotního stavu, kondice a životního stylu . Doporučený příjem potravy u zdravých dívek je 2000-2500 kcal (8500 -10500 kJ). Energetický příjem vyhublých anorektických dívek závisí zpočátku léčby na energetickém příjmu a skladbě jídelníčku před léčbou a na jejich tělesné hmotnosti. Pokud jsou dívky extrémně vyhublé nebo jedly jen velmi málo, po několik prvních dní by měly jíst jen asi 5000 kJ (1200 kcal). Umožní jim to přizpůsobit se normálním stravovacím zvyklostem a skladbě jídla. Po týdnu je však už možné poměrně rychle zvyšovat energetický příjem až na úroveň nezbytnou pro růst tělesné hmotnosti o 0,5-1 kg týdně. To představuje průměrný energetický příjem 3000-4000 kcal denně. Do dvou týdnů od začátku léčby by anorektická dívka měla jíst normální množství a složení stravy obsahující alespoň 2000 kcal (8400 kJ).
U velmi vyhublých pacientek by měly probíhat první kroky k normální výživě a tělesné hmotnosti pod dohledem lékaře. Pečlivě je třeba sledovat zejména nedostatek některých látek v krevním séru. Významný je zejména nedostatek draslíku, fosforu a hořčíku, jejichž potřeba je v důsledku hladovění enormní. Jejich prudký pokles má za následek srdeční arytmie a křeče, případně i paralýzu dechového svalstva.
Pokud začnou být podvyživení lidé s výrazným nedostatkem draslíku, fosforu a hořčíku jednostranně vyživováni sacharidy bez dostatečného přísunu zmíněných minerálů, jejich hladina v krevním séru nebezpečně klesne. Této potřebě je třeba přizpůsobit výživu nemocných v prvních týdnech, kdy se denní energetická hodnota postupně zvyšuje na nezbytných 3000 kcal. Chybějící energii je vhodné doplňovat nutričními nápoji, které jsou obohaceny bílkovinami a zmíněnými minerály (například Resource, Protein Extra). Proto je také třeba do svého jídelníčku co nejrychleji zařadit maso, mléčné neodtučněné výrobky včetně másla, vajíčka, banány, celozrnné pečivo a pít minerální vody (vhodná je například Magnézia) a v prvních dnech „výkrmného režimu“ omezit cukry. Pozor ale, s ničím to raději nepřehánějte. Ve výživě vše souvisí se vším a nic nevyřešíte tím, že se začnete přejídat potravinami bohatými na hořčík a nevezmete si ani kousek čokolády. Nebezpečné jsou extrémy a není třeba se bát jednoho rohlíku nebo kostky cukru.
Pro vzrůst tělesné hmotnosti je nezbytný denní energetický příjem v rozmezí minimálně 3000-4000 kcal (12 600-16 800 kJ). Na 1 kg tělesné váhy, o který chcete přibrat, potřebujete získat v průměru 25 000- 30 000 kJ, nad svoji běžnou energetickou potřebu. To znamená, že přibližně 7000 kcal navíc je cena za kilogram tělesné hmotnosti. Když si vezmete například:
Snídani, která má kolem 2500 kJ. To jsou 3 rohlíky s máslem a džemem nebo se šunkou a sladký čaj nebo 1/4 kg závinu (asi 5 větších kousků) a sklenici plnotučného mléka nebo 30 g corn flakes s mlékem a 2 koblihy nebo 2 croissany.
Přesnídávku kolem 1200 kJ, což je například tmavý rohlík se 2 plátky sýra a 2 dcl slazeného nápoje (kokakola, fanta apod.) nebo velká tatranka a jogurt 125 ml nebo Pribináček.
Oběd, který představuje energetický příjem asi 4000 kJ, znamená, že si dáte alespoň polévku (asi 300 kJ), „hospodskou“ porci masitého hlavního jídla s běžnou přílohou (například kuře s bramborem, hovězí guláš s rýží nebo s knedlíky 2500-3000 kJ), salát s francouzskou zálivkou (trochu olivového oleje, hořčice a vinného octa, asi 250-300 kJ) a moučník (oplatka asi 600 kJ).
Svačinu (1500 kJ) představuje například houska s tučným sýrem, jablko a kiwi nebo smetanový jogurt 150 ml a maková buchta.
Večeři (2800 kJ). Na ni vám bude „stačit“ například polévka (300 kJ), velká porce bramborových šišek se strouhankou (1800 kJ) a jako moučník hrnek slazeného čaje se sušenkami, nebo těstoviny se sýrem (1800 kJ), italský míchaný zeleninový salát (450 kJ) a ovoce jako moučník.
Druhou večeři (1200 kJ), ke které můžete mít například chleba s máslem a se šunkou nebo palačinku s ovocem nebo banán a nějaký smetanový mléčný krém.
Když sečtete energetickou hodnotu jídel v uvedeném příkladu, tak se dostanete na přibližně 13 200 kJ, což může být pro někoho, když má přibírat na váze, ještě málo. Přesto se budete už po snědení poloviny uvedeného množství jídla cítit přejedeni.
Na jednu stranu vás může podobné množství jídla děsit, když jste předtím zvažovali každé zrnko rýže, na druhou stranu se můžete uklidnit. Jestliže k tomu, abyste začali skutečně přibírat na váze musíte tolik jíst, není pro vás problém, když náhodou sníte například o trochu víc másla, navíc plátek sýra nebo šunky. Z hlediska pohybu na váze o nic nejde. Je to jen 200 kJ, což je 1,6 % vašeho denního energetického příjmu. Současně je z tohoto přehledu jasné, že nemůžete přibrat na svoji normální váhu, jestliže zásadně nezměníte svůj jídelníček.
Uvedený příklad rovněž vysvětluje, proč jsou nebezpečné a nevhodné nízkoenergetické potraviny, stejně tak jako nadměrná konzumace ovoce a zeleniny. Na to, abyste dosáhli nezbytný denní energetický příjem a začali přibírat, byste museli každý den sníst například 32 velkých jablek nebo 95 průměrně velkých mrkví nebo 5 kg odtučněného tvarohu. Váš žaludek by si zvykal na velký obsah a vy byste se pak snadno přejedli. Pocit hladu cítíte také tehdy, když nemáte žaludek zaplněný tak, jak jste zvyklí, což může být s roztaženým žaludkem problém. O co „bezpečnější“ je potom například chleba se stogramovou klobásou? Abyste dosáhli nezbytných 3000 kcal, stačí, když za den sníte šest a půl těchto klobás se stejným množstvím chlebů. Samozřejmě, nic se nemá přehánět. To platí o klobásách stejně jako o mrkvi. Vaše strava má být pestrá a dostatečně vydatná.
Některé anorektičky si stěžují na pocit nafouklosti a výrazné zažívací obtíže, které cítí po najedení a které mohou výjimečně trvat i několik hodin. Tyto obtíže jsou většinou způsobeny pomalým vyprazdňováním žaludku v důsledku předcházející nedostatečné výživy. Nemocní s podobnými obtížemi by se měli obrátit na svého lékaře a požádat ho o lék. Je dobré vědět, že tyto nepříjemné pocity, stejně tak jako nutkání vzít si projímadla nebo cvičit jsou přirozeným důsledkem změny jídelních zvyklostí a časem ustoupí. Důležité je tomuto nutkání nepodlehnout ani se nevracet ke starým jídelním zvyklostem. Nepříjemné pocity, to je cena, kterou nyní platíte za psychické a tělesné zdraví v budoucnu. Jestliže nyní znovu ustoupíte strachu z tloušťky a nepříjemným pocitům, budete s nimi za rok bojovat znovu a budou silnější.
Doplňková výživa
Většina anorektických děvčat, které jsem léčil, se obávala toho, že budou tloustnout i potom, když se dostanou na svoji normální váhu, a že se začnou přejídat. Proto je lepší začít od začátku vydatným jídelním režimem, který ještě doplníte o nápoje bohaté na energii. Energii navíc budete mít vlastně jako lék. Tyto nápoje (nutriční přípravky) vydatné na energii nejsou nijak zvlášť chutné, a nebudete je tedy tolik postrádat (nezvyknete si), až přiberete na svých 55 nebo 60 kilogramů. Jediná nevýhoda těchto přípravků je, že něco stojí, ale to normální jídlo také.
Energetická hodnota nutričních nápojů je zpravidla 1 kcal (4,2 kJ) v jednom mililitru nápoje. To znamená, že jedno 300ml balení (krabička, takzvané „pitíčko“, například Resource) obsahuje 300 kcal nebo 500ml láhev (například Fresubin) 500 kcal. Některé přípravky mají zvýšený obsah vlákniny (například Nutridrink), což je výhodné, jestliže trpíte zácpou. Někdo však může tyto přípravky s vlákninou hůře snášet. Z různých příchutí mohu doporučit chuťové varianty, které jsou spíše neutrální, jako je například vanilka. Některé přípravky můžete koupit v lékárně bez předpisu (Resource nebo Nutridrink). Resource, Nutridrink a Fresubin jsou názvy přípravků, se kterými se na našem trhu můžete nejčastěji setkat. Jedno balení zaručuje přibližně 20 % doporučené denní dávky vitaminů, minerálů a stopových prvků.
Dlouho jsem se nedokázala přinutit svačit něco jiného než ovoce. Od snídaně jsem se cítila přejedená a neměla jsem vůbec na nic chuť. Abych do sebe alespoň něco dostala, začala jsem si brát Nutridrink. Občas se mi stalo, že se mi po jeho vypití udělalo zle. V břichu to „žbluňkalo“ a několikrát jsem měla křeče. Bylo to asi způsobeno tím, že jsem ho pila na lačný žaludek. Objevila jsem také nový druh energetického nápoje bez vlákniny, který lépe snáším.
Nutriční nápoj je vždy jen doplňková strava, to znamená, že vám dodává další energii nezbytnou pro vytvoření tělesného tuku a svalové hmoty ve formě, která by měla připomínat lék. V žádném případě nemá nahrazovat normální jídlo. 300-500 kcal nutričního přípravku denně vám umožní přibrat bez většího nebezpečí návyku na zbytečné přejídání nebo mlsání. Stále vám ale zbývá dalších 2500 nebo 3000 kcal, které musíte sníst během snídaně, svačiny… ve formě chlebů s máslem, kuřecích prsou s rýží a jiných normálních potravin.
Nejvhodnější je zařadit jedno balení nutričního nápoje ráno po snídani. Pozor! Důležité je vypít 300 ml až po naplánovaných dvou rohlících, nebo talíři musli a chlebu s máslem. Když ho vypijete předtím, nebudete mít potom už chuť na normální jídlo. Jedno balení si případně můžete rozdělit do dvou dávek a polovinu vypít ráno a polovinu večer. Nenechávejte ho však otevřený do druhého dne a sledujte datum, do kterého musíte přípravek spotřebovat. Nutričním nápojem nesmíte nahrazovat svačinu ani žádné jiné jídlo.
