1. Před početím
2. Před porodem
3. V kojeneckém věku a ranném dětství
4. V pubertě a dospělosti
5. Spolehlivost a omezení genetických testů
6. Rizika genetických testů
7. Detailní informace o určování genetických poruch
Jelikož doposud nejsou standardizované podmínky, pro rozdělení typů pacientů, jimž lze doporučit genetické DNA konzultace, prezentujeme zde několik obecných pravidel. V následujících seznamech najdete většinu základních problémů, při nichž je vhodné doplnit lékařská vyšetření genetickými testy na odchylky DNA. Seznam je rozdělen na několik částí dle jednotlivých životních období.
1. Před početím
Před vlastními pokusy o početí nového potomka existuje několik důvodů, které by měly ženu či pár vést k úvaze využít informace DNA testů:
* výskyt genetických poruch v rodinné anamnéze (např. syndrom fragile X, svalová dystrofie, cystická fibróza) a možnost jejich opakování
* členství ve vysoce rizikové skupině
* předchozí neplodnost a problémy se sterilitou
* expozice (pobyt v prostředí) s teratogenními nebo mutagenními prvky
* zdraví matky (např. diabetes, PKU – PhenylKetonUrie, epilepsie)
* příbuzenský sňatek
* úzkost a stres při předchozím porodu
* dva a více nedonošených plodů nebo samovolných potratů
* předchozí mrtvě narozené dítě
* předchozí dítě s genetickou nebo chromozomální poruchou, nebo s vrozeným postižením (např. poškození míchy, Downův syndrom, PKU)
Cílem genetické konzultace před vlastním početím je informovat páry o rizicích, spojených s vlastním početím, o možnostech léčby a diagnózy případných rizik tak, aby se mohly informovaně rozhodnout, o způsobu minimalizace případných problémů. Např. těm, kteří mají poškozeno uspořádání chromozómů je nabídnuto včasné vyšetření plodu v průběhu těhotenství (prenatální) a ženám, které jsou vystaveny teratogenním prvkům (plod nevratně poškozující – radiace, některé chemikálie či léčiva), jsou podrobně vysvětlena možná s tím spojená rizika.
Přínos genetické konzultace je ve faktu, že díky testům DNA je možno udělat jednoduchou genetickou studii ještě před vlastním početím. Bez zbytečného odkladu lze prověřit řadu předpokladů a případně mohou býti dožádány další potřebné lékařské podklady, zprávy, rozšířené rodinné anamnézy, analýzy či závěry vyšetření.
Dalším důvodem pro DNA test před vlastním mateřství je nemožnost realizovat některé testy v průběhu těhotenství (např. hladina enzymu hexosaminidázy těhotné ženy jejíž gen obsahuje dispozici k Tay-Sachsove chorobě). Některé postupy jsou též efektivnější a úspěšnější, jsou-li připraveny předem, ještě před zahájením těhotenství. Například, všechny ženy v době těhotenství by měly brát denně 0.4 mg kyseliny listové pro snížení rizika porodu dítěte s poruchou míchy. Ženy, které již měly postižené dítě by měly brát 4 mg kyseliny listové denně po tři měsíce před vlastním početím. To je názorný příklad, jak výrazně snížit riziko NTD (neural tube defect – poškození míchy) léčbou před vlastním těhotenstvím, je-li riziko předem známo.
I další zdravotní problémy žen mohou způsobit početí dítěte s vrozenou poruchou. Například ženám diabetičkám závisejícím na inzulínu se s vyšší pravděpodobností rodí děti s vrozenou srdeční vadou, vadami pohlavního ústrojí či poruchami vývoje koncové části páteře (Caudal regression syndrome), pokud diabetes není přísně pod kontrolou před početím a během prvního trimestru těhotenství. Ženy s PKU (PhenylKetonUrií) potřebují zas vyváženou hladinu fenylalaninu v období před těhotenstvím, aby předešly mentálnímu postižení počatého dítěte. Ženy užívající léky proti epilepsii by měly dostat předepsány šetrnější léky s méně teratogeními účinky (plod poškozující) nebo alespoň nižsí dávkování.
2. Před porodem
V průběhu těhotenství lze podstoupit testy, které určí zda plod je poškozen chromozomální odchylkou, změnou pořadí nebo struktury některých genů. Přínosem mohou být genetické testy v těhotensví zejména v následujících případech:
* ženy ve věku 35 let a více (k datu předpokládaného porodu)
* ženy (nebo jejich partner), které jsou informovány, že jsou jejich geny postiženy genetickou poruchou nebo závažnou odchylkou DNA
* ženy (nebo jejich partner), které jsou informovány, že jsou jejich chromozómy poškozené či odlišně uspořádané
* páry s poškozením míchy v rodinné anamnéze
* páry s předchozím dítětem narozeným s vrozenou vadou či genovou odchylkou nebo chromozomální poruchou
* ženy s velmi vysokou hladinou těchto hormonů v mateřském séru – alpha fetoproteinu (AFP), human chorionic gonadotrophinu (hCG), nebo estriolu (uE3)
* ženy vystavené radiaci, působení drog, infekční chorobě nebo jiným škodlivým látkám v průběhu těhotenství
Vzhledem k riziku chromozomálních odchylek dětem narozeným matkám ve věku starším 34 let, Americké sdružení porodníků a gynekologů i české lékařské kapacity doporučují všem těhotným ženám, kterým při porodu bude 35 a více let absolvovat těhotenské DNA testy. Lékaři též doporučují používat krevní diagnostické testy všem těhotným ženám v období 15-18 týdne těhotenství.
Mnoho genetických odchylek lze diagnostikovat ještě před narozením – v prenatálním stádiu. Nové objevy mění tento obor ze dne na den, pokud tedy žena nebo její partner mají některou poruchu DNA nebo pokud se v rodině vyskytuje opakující se genetická odchylka, je důležité zajímat se, zda od posledního těhotenství nevznikly nové těhotenské DNA testy.
Ženy, které jsou vystaveny teratogenním prvkům v průběhu těhotenství mohou také využít genetické konzultace. V některých případech může být sníženo riziko abnormalit už pouhým zmírněním těhotenských depresí např. právě zmíněnými DNA konzultacemi. Jindy mohou být doporučena další vyšetření k určení kvality vývoje plodu a k vyloučení závažných poruch způsobených expozicí těhotné ženy teratogenům. Pouze výjimečně bývá riziko vrozených vad tak vysoké, že je doporučeno umělé přerušení těhotenství jako nejvhodnější řešení.
3. V kojeneckém věku a ranném dětství
Faktory, které vás mohou vést rozhodnout se pro genetické DNA testy kojenců a dětí:
* záznam o problémech nitroděložního růstu plodu nebo zastavení vývoje
* neobvyklé problémy růstu (malá tělesná výška, obezita, nadměrný vzrůst)
* nevyvinuté nebo naopak abnormálně vyvinuté pohlavní ústrojí, předčasný nástup puberty
* microcephalus, macrocephalus (relativně velká či malá hlava) nebo craniosynostosis
* poruchy psychomotoriky nebo mentální postižení
* nízký či vysoký krevní tlak
* jsou-li pozorovány obdobné problémy jako u rodiče, sourozence nebo jiného příbuzného
* abnormální či neobvyklé obličejové znaky (oči, nos …)
* zvláštní proporce těla a končetin, asymetrie
* významné i méně výrazné vrozené vady
* poruchy metabolismu
* ochablost svalů
* krvácivost
* slepota nebo hluchota
* výrazné zpomalení rozvoje dítěte
* neobvyklý tělesný zápach
* extrémně silné a nevysvětlitelné zvracení
* neobvyklé chování, zejména pokud je spojeno s jinými málo výraznými odchylkami (třes rukou, mávavý třes rukou – flapping, symptomy autismu, neobvyklé poruchy spánku atp.)
Výrazné odchylky (malformace) jsou obvykle zaznamenány při, nebo těsně po porodu a genetický test je vyžádán přímo nemocnicí. V některých dalších případech je však DNA test zárukou včasného určení diagnózy v kritickém období prvních měsíců věku dítěte, kdy může napomoci v informovaném rozhodnutí o další péči či způsobu léčení dítěte. Např. u jedinců s nejednoznačným pohlavím je důležité určení "chomozomálního pohlaví" pro vyloučení kongenitální adrenalinové hyperplasie (CAH), aby nebyly ohroženy nedostatkem kortizonu při stresu.
Zatímco významné malformace jsou často diagnostikovány ještě před vlastním porodem, některé méně výrazné odchylky mohou přerůst v problém až v pozdějších obdobích. Změny v tempu růstu a vývoje mohou být prvním příznakem, že dítě je postiženo skrytou genetickou poruchou. Zdravotní poruchy a omezení schopností mohou být taktéž důvodem pro odboré posouzení. Některé vrozené poruchy metabolismu, například doprovázené akutní encefalopatií, otupělostí (letargií), zvýšeným či příliš nízkým tlakem a/nebo záchvaty mohou být způsobeny toxickými efekty metabolitů na lidský mozek. Jiné vrozené poruchy metabolismu mohou způsobit progresivní encefalopatii až v pozdějším kojeneckém či předškolním věku, doprovázenou stupňujícími se záchvaty nebo ztrátou koordinace, demencí, ztrátou hmotnosti, vlasů a zvětšením nebo abnormální funkcí orgánů, jako jsou játra, srdce, ledviny a klouby.
4. V pubertě a dospělosti
Některé důvody k DNA testům u dospívajících a dospělých:
* abnormální sexualní vyspělost (předčasná, zpožděná)
* amenorrhea (vynechání menstruace), zpožděná puberta
* poruchy růstu
* gigantismus – příliš vysoká postava
* diagnostika pravděpodobné genetické poruchy (např. Huntingtonova nemoc, Marfanův syndrom, myotonická dystrofie)
* pozitivní rodinná anamnéza nemocí s možnou genetickou podmíněností (např. rakovina tlustého střeva, rakovina prsou/vaječníků, dědičná hypercholesterolemie, některé psychiatrické poruchy)
* členství ve vysoce rizikové skupině u těch, kdo chtějí sledovat genové poruchy nebo odchylky v uspořádání chromozómů (např. Tay-Sachsova nemoc, Duchennova svalová dystrofie, hemofilie, srpkovitá anémie, poruchy translokace)
* testy otcovství (paternity)
* otázky ohledně genetických nemocí a vrozených poruch u bližších či vzdálenějších příbuzných
Změny (abnormality) ve vývoji druhotných pohlavních znaků nebo poruchy růstu, v prvních deseti letech života, by měly zavdat k důkladnějšímu genetickému prověření. Poruchy nosiče genetických informací by měly být doporučeny i při "pouhém" členství v rizikové skupině. Genetické profily mohou být konzultovány individuální, nebo jako součást vyšetření rizika dědičnosti v rodinné anamnéze. Programy prověření rizik dědičných chorob jsou obvyklou součástí vyšetření v mnoha lékařských oblastech dle příslušné rodinné historie nemocí.
Spolehlivost a omezení genetických testů
Předně, současné genetické testy nemohou plně odpovědět každému, kdo hledá odpověď na nebezpečí dědičných nemocí, vyvolaných genetickými mutacemi DNA. V některých rodinách různé případy chorob odrážely nejen dědičné poškození, ale i vystavení organismu škodlivým látkám během života. A dokonce i když je poškozen gen, není jediným řešením vždy testovat DNA. Například BRCA1 genová mutace se nechází pouze u poloviny případů dědičné rakoviny prsu.
Za druhé, ačkoliv technologie DNA testů významně pokročila, určování nebezpečných genových mutací zůstává i nadále obdivuhodným dílem vědců a výzkumníků. Jsou prohledávány stovky tisíc "genových písmen" a odchylka se může objevit kdekoliv v tomto dlouhém řetězci. Zdaleka ne všechny funkce lidského organismu jsou prozkoumány, a proto i určení skutečných dopadů změn v DNA může být velmi obtížné.
Mnoho jednotlivých genů také má ještě množství vnitřních mutací, které nepůsobí vždy v důsledku stejně. Např. gen cystické fibrózy může nabývat podoby až více než 300 odchylek, přičemž některé odráží různé stupně vlastní choroby, avšak jiné (dle dosavadních zkušeností) nevykazují žádné symptomy této choroby. Tudíž pozitivní výsledek testů neznamená vždy, že chorobě není vyhnutí, stejně jako negativní výsledek (po prozkoumání nejčastějších známých mutací) nemůže chorobu absolutně bezezbytku vyloučit.
Tedy preventivní DNA testy pracují s detekovanou pravděpodobností, nikoliv s absolutní jistotou. Jedna osoba s poškozeným genem vyvolávajícím rakovinu prsu skutečně onemocní, zatímco jiná osoba zůstává zdravá a nikdo doposud nezná odpověď proč. Možná některé geny reagují v kombinaci s jinými geny nebo jde o důsledek jiných vlivů životního prostředí – například slunečního záření.
Zřejmě největším omezením genetických testů je, že informace nejsou 100% zárukou, ale častěji "uměním lékaře skloubit špičkové diagnostické metody a současně nejnovější terapeutické postupy". Mnoho nemocí včetně mnoha typů rakoviny lze stále mnohem jistěji zachytit preventivním screeningem a kontrolami, než pouhým spoléháním na "znalost genetické predispozice".
Např. u zmíněné vrozené predispozice k rakovině prsu, jakkoliv je častá kontrola mamografem stále nejlepším způsobem jak zachytit případný nádor včas, zde však mnohdy selhává jako prevence. Mamograf není dostatečnou prevencí u skupiny mladých žen s genetickou predispozicí k rakovině prsu, ačkoliv jsou vystaveny vysokému riziku rakoviny a následně vysocenákladové léčbě s často drastickými zásahy do lidského organismu – např. amputací samotného prsu. Obdobně u rakoviny vaječníků jsou u rizikových rodinných anamnéz leckdy lékaři nabízeny dobrovolná preventivní odstranění vaječníků, protože dostupné screeningové kontroly nezaručují včasné zachycení nemoci. Odstranění vaječníků, však kromě 100% eliminace rizika rakoviny vaječníků, přináší též nemálo nežádoucích následků (sterilita, možné hormonální poruchy).
Vědci nadále aktivně studují všechny možnosti prevence a předcházení rakovině. Například pokračují klinické testy užití tamoxifenu, léku proti rakovině, jako možné prevence rakoviny prsu. Avšak tyto cíle jsou i nadále bohužel "pouze předmětem výzkumu" nikoliv tolik očekávanou skutečností.
Rizika genetických testů
Faktické fyzické riziko genetických testů – obvykle odevzdání vzorku krve či bukálních buněk z úst – je minimální. Všechna potenciální rizika, která souvisí s genetickými testy a jejich výsledky, jsou psychického rázu. Nejednomu člověku již testy změnily osobní život.
Psychologický dopad. Znalost informace o možném riziku závažné nemoci (vyčtená z vašich genů) je dosti silným emotivním zážitkem. Ať už se sama nemoc rozvine či nikoliv, psychika je nahlodána červíkem pochybnosti. O to horší mohou být dopady této informace, pokud jste již viděli někoho z blízkých příbuzných podlehnout stejné chorobě. Zpráva, že vaše geny nesou škodlivou informaci s možností vyvolat tu či onu chorobu může u někoho způsobit deprese a pocity beznaděje. V některých případech se dostavují psychosomaticky aktivované choroby jako bolesti hlavy, migrény či jiné nemoci.
Několik studií se zabývalo jak lidé reagují na výsledky genetických testů na rakovinu. Jedna studie zjistila, že po 3 až 6 týdnech mnoho žen, kterým byl identifikován jeden z genů způsobujících rakovinu, trpí dlouhodobými obavami, depresemi, poruchami biorytmu a spánku. Avšak nejen to, i polovina negativně testovaných žen (bez genových poruch) uvedla, že nadále přetrvává jejich strach, z možného rizika (rakoviny).
Výsledek genetického testu, potvrzující riziko závažné choroby,může vyvolat sám o sobě silné dopady na psychiku člověka.
Rodinné vztahy. Na rozdíl od většiny ostatních lékařských testů Vás genetické testy neinformují pouze o Vás, ale i o Vašich blízkých a rodinných příslušnících. Rozhodnutí podstoupit genetický DNA test tedy může mít dalekosáhlý vliv na Vaše rodinné vztahy. Pokud je test dítěte pozitivní na srpkovitou anémii, vyplývá z toho, že nejméně jeden rodič je též nositelem této genetické odchylky. DNA testy také nejednou odhalují tajemství otcovství, což ne vždy musí být příjemná či očekávaná zpráva.
Emoce vzniklé po obdržení výsledků DNA testů mohou posunout úroveň rodinných vztahů a to jak v negativním tak i pozitivním směru. Například přenašeč poškozeného genu se může cítit vinnen za vznik choroby (přenesení genu) u svého dítěte (vnuka). Stejně tak se vinen může cítit "zdravý" rodič, který se viní ze špatného výběru partnera.
Rodinné vztahy řeší několik speciálních výzkumů, které se zabývají propojením DNA testů a rodinných situací, obzvláště když je testováno více členů rodiny. Někteří členové však odmítají účast na výzkumu nebo nechtějí znát svá genetická rizika. Lidé, účastnící se výzkumu, se chtějí dovědět, jak budou jejich blízcí reagovat, když se dozvědí, že jsou (či nejsou) nositeli poškozeného genu nebo že jej, nic netušíc, předali svým potomkům.
Každý, kdo se rozhoduje podstoupit DNA test, by se měl rozhodnout, zda zjištěnou informaci chce či nechce sdílet s ostatními členy rodiny (případně kterými). Měli by se to dovědět či nikoliv? Komu informaci sdělit – partnerovi, dětem, rodičům, snoubenci? Měl by někdo, kdo ví, že má rizikovou anamnézu či škodlivé okolní podstoupit genetický test ještě před svatbou? Jaký bude mít pozitivní výsledek testu vliv na jeho partnera? Jestliže se někdo rozhodne, že nechce znát výsledky testů svých blízkých příbuzných, je nezbytné takové přání respektovat? Jak?
Otázky a odpovědi na ně, vyplývající z DNA testů, mohou výrazně ovlivnit rodinný život a další osobní vztahy.
Informované rozhodnutí – možnost volby. Každý, kdo obdrží pozitivní výsledek na genovou mutaci např. způsobující zvýšené riziko rakoviny, by se měl informovaně rozhodnout, jaké terapeutické či diagnostické metody zvolit, které pro něj konkrétně nebudou dlouhodobě nebezpečné, nevhodné či nespolehlivé. Některé ženy se například rozhodnou pro operaci prsu, či odstranění vaječníků chirurgicky (pokud již nechtějí další těhotenství). Pro jiné je to však nepřijatelný způsob léčby a volí jiné alternativy.
Všechny dostupné způsoby utajení a zabezpečení výsledků DNA testů jsou základní podmínkou.
Soukromí. Naše geny jsou doslova encyklopedií informací o nás samotných, a nepřímo též o našich příbuzných. Měli bychom chránit takovéto informace? Je predispozice k rakovině něco, co chci uchovat v tajnosti, nebo se chci raději svěřit svým blízkým? Výsledek testu by se v určitých případech mohl obrátit proti vám. Může odhalit nepřiznanou nevěru, může způsobit odmítnutí životního či zdravotního pojištění a mohl by dokonce v nedaleké budoucnosti způsobit i ztrátu vašeho zaměstnání nebo pracovního postupu/povýšení.
Některé menší studie dokonce doporučují utajovat výsledky DNA testů. Což samozřejmě nemusí být snadné, dostává-li se k vaší zdravotní dokumentaci více lidí. Genetické testy samozřejmě bývají součástí zdravotní dokumentace, avšak někteří odborníci doporučují vyjmout je z dokumentace, právě kvůli vyšší ochraně soukromí. Některé zahraniční komerční zdravotní pojišťovny totiž zvažují, že by nepojišťovaly (vůbec nebo za vyšší pojistné) nemoci, které jsou "předepsány ve vašem genetickém kódu". Zda-li se to stane skutečností prozatím není zřejmé.
