Poruchy příjmu potravy – mezi nadváhou a vyhublostí I.

Mentální anorexie a bulimie představují ve svých projevech mezní polohy jídelního chování od život ohrožujícího omezování příjmu potravy až po přejídání spojené s pročišťováním (laxativa, diuretika a především zvracení) nebo hladověním. Obě poruchy však mají mnoho společného. Je pro ně příznačné intenzivní úsilí o dosažení štíhlosti spojené s omezováním energetického příjmu, strach z tloušťky a nespokojenost s tělem. Další psychické a somatické symptomy většinou souvisí s mírou podvýživy, s intenzitou užívaných metod na zhubnutí a s „úspěšností“ při jejich aplikaci.

Svět kolem nás

Chování, postoje a prožitky žen trpících mentální anorexiií a bulimií jsou v mnoha směrech podobné reakcím a prožitkům lidí, kteří se dlouhodobě omezují v jídle nebo se jinak snaží zhubnout. Hranice mezi normou a patologií je v těchto případech velmi křehká. Podle našich zkušeností je život nejméně deseti procent mladých žen ovládán strachem z tloušťky bez ohledu na jejich reálnou tělesnou hmotnost. Ve studii realizované na vzorku 1238 studentů náhodně vybraných středních a učňovských škol (věk 15 až 19 let) bylo téměř 58% dívek nespokojeno se svým tělem a pouze 13,5% dívek (64% chlapců) uvedlo, že si nepřeje zhubnout. Většina ze 634 sledovaných dívek si přála zhubnout, i když jen 3,8% z nich mělo nadváhu (6,3% bylo naopak výrazně vyhublých), a to i v případě, že byly spokojeny se svým tělem. Na základě uvedených výsledků můžeme předpokládat, že velká část dospívajících dívek neví, jaká by měla být jejich normální tělesná hmotnost a snaží se bojovat proti biologicky přiměřeným tělesným proporcím. O metodách jaké dospívající využívají ke kontrole tělesné hmotnosti vypovídá tabulka č. 1. V rozporu s tradiční představou, že poruchy příjmu potravy jsou exkluzivní poruchou, nejčastěji držely diety, zvracely a měly problémy s  jídlem studentky  učňovských škol. Nejméně problémů s příjmem potravy uváděly studentky gymnázií, které ale současně byly v průměru nejštíhlejší.

Tabulka č. 1. Strategie kontroly tělesné hmotnosti (údaje v %)

* cvičení pouze ve snaze zhubnout nebo posilovat

Dieta v přestrojení

Je zřejmé, že mnoho dívek a mladých žen zaměňuje redukční dietu za normální jídelní režim. Svými postoji a demonstrovaným chováním pak spoluvytváří určitý standard, který posiluje dietní postoje a chování u ostatních přestože je dlouhodobě neudržitelný. Mezi pacientkami s  poruchami příjmu potravy je stále více těch, které mají oprávněný pocit, že se jejich jídelní chování příliš neliší od jídelního chování ostatních, nebo které v rámci léčebného režimu musí jíst nápadně víc než jejich vrstevnice. Současně se ale redukční diety začínají dostávat do povědomí veřejnosti jako něco negativního a mezi vzdělanými ženami v západní Evropě a v USA začíná být nemoderní nebo dokonce nevhodné se k redukční dietě přiznat. V pozadí takto měnících se postojů jsou pravděpodobně informace o nebezpečnosti a dlouhodobé neúčinnosti diet, spornosti některých zjištění týkajících se nebezpečí nadváhy a o vzrůstajícím riziku poruch příjmu potravy. Na jedné straně se tak může snižovat nebezpečí rozvoje poruch příjmu potravy, na druhé straně přibývá dietářů a anorektických nebo bulimických pacientů, kteří svoje nevhodné jídelní návyky prezentují jako racionální a zdravou výživu a popírají, že by chtěli zhubnout. O to obtížnější pak bývá změna jejich návyků. V poslední době je stále velmi populární vegetariánství. Skutečnost, že důvodem i této diety je především strach z  nadváhy, potvrzují výsledky naší studie, kde vegetariánskou dietu držely především dívky bojící se nadváhy.

Nebezpečné diety

Redukční diety hrají klíčovou roli také v případě mentální bulimie a přejídání vůbec, i když se mnoho lidí mylně domnívá, že jsou jen přiměřenou reakcí na přejedení. Jsou vysněným cílem, který se podle potřeby používá jako kritérium přejedení (přejedení je všechno, co je víc než dieta) nebo jako argument, proč se „musí“ přejíst a zvracet („Nezvládla jsem to!“). Mnoho bulimiček zaměňuje příjemný pocit prázdného žaludku a nadměrné sebekontroly za normu. Tak se cítí dobře, tak by to mělo být. Problém je v tom, že se to nedá dlouhodobě vydržet. S dietou roste hlad a pozornost věnovaná jídlu a oslabují se možnosti kontroly v jídle. Lidské pocity jsou relativní, a tak i normální jídlo a malá porce, mohou být po období hladovění pociťovány jako přejedení. Diety mění chuť k jídlu (roste chuť na sladké), zažívání pocitu sytosti a v kombinaci s přejídáním způsobují hypoglykémii. Výsledkem je chaotický jídelní režim a přesvědčení o ztrátě kontroly nad jídlem.

Když je dieta příliš přísná a vyžaduje značnou sebekázeň, je opakované selhání nevyhnutelné, což je pro dietující deprimující. Trpí výčitkami, že selhali, klesá jejich sebevědomí a stoupá potřeba zvýšit svoji cenu. Samozřejmě opět ve směru toho, co je pro ně důležité (tělo a sebekontrola) a kde už vynaložili tolik úsilí (dieta). S pocity neúspěchu se zhoršuje nálada a chuť dělat něco jiného. Současně tak klesá možnost snížit obsesivní pozornost soustředěnou na kontrolu v jídle, tělesnou hmotnost a některé tělesné proporce.

Většina bulimiček podceňuje nebezpečí diet a zaměřuje se jen na otázku přejídání. Neustále smlouvají se svým tělem a snaží se vyměnit jednu dietu za druhou. V zásadě existují tři typy redukčních diet. První metodou je půst, kdy se lidé snaží během dne co nejdéle nejíst. Jako vhodný argument slouží práce a nedostatek času. Některé bulimičky dokáží držet půst i několik dnů, zpravidla od jednoho záchvatu přejedení ke druhému a jedí podle pravidla: „Všechno nebo nic“. Další metodou je snaha udržet energetický příjem pod určitým limitem, který může být velmi přesně vymezen kalorickou hodnotou denního jídla (například 1000 kalorií) nebo rigidním jídelním plánem (každé sousto navíc je potom vnímáno jako přejedení). Poměrně velmi častá dieta je vyhýbání se některým jídlům, která jsou považována za energeticky velmi hodnotná nebo riziková z hlediska přejedení, a některým hlavním denním jídlům (obvykle snídani nebo večeři). Pocit provinění při ochutnání a porušení kategorického zákazu je často spouštěcím mechanismem přejedení. S rozrůstajícím se počtem „zakázaných“ potravin tak vzrůstá nebezpečí přejedení.

 Důsledky diet

Nejen mnoho bulimiček, ale i lidí, kteří drží diety je nakonec natolik pohlcenio jídlem, kterému se snaží vyhnout, že nedokáží myslet na nic jiného. Psychologické důsledky diet a polohladovění velmi systematicky popsal Ancel Keysi a jeho kolegové z university v Minnesotě. Experiment spočíval ve sledování mladých zdravých mužů, kterým byl v průběhu šesti měsíců omezen příjem potravy na polovinu. Sledovaní muži ztratili průměrně polovinu původní váhy. Důsledkem omezení příjmu potravy byly poměrně dramatické psychické, fysiologické a sociální změny podobné příznakům poruch příjmu potravy. Nevyhnutelným následkem hladovění bylo zvýšení zájmu o jídlo, které ovládlo jejich konverzaci, zájmy i snění. Pozoruhodných změn dostály jejich stravovací návyky. Na konci pokusu se někteří muži dokázali loudat téměř dvě hodiny s jídlem, které předtím spořádali za několik minut. Nápadně vzrostla spotřeba soli, koření, kávy a čaje. Posedlostí mnoha z nich se staly žvýkačky. Někteří sledovaní muži uváděli pocit ztráty kontroly nad jídlem a po skončení pokusu jedli téměř nepřetržitě nebo v  jakýchsi bulimických záchvatech, které následovaly silné výčitky. Jejich nenasytnost vedla k častému výskytu bolestí hlavy a zažívacích obtíží. Několik z nich v té době prodělalo období nevolnosti a zvracení. Až po 5 měsících rehabilitace se stravovací návyky pokusných osob normalizovaly.

Kognitivní, emocionální a sociální změny v důsledku šestiměsíčního polohladovění byly velmi podobné psychickým změnám, které popisují anorektické nebo bulimické pacientky. Někteří sledovaní muži popisovali depresivní stavy a u většiny hladovějících bylo nápadné kolísání nálady a časté výlevy zlosti. Vzrostla jejich úzkostnost a u dvou mužů se v průběhu experimentu vyvinuly poruchy „psychotického“ rázu. V dotazníkovém vyšetření se znatelně zvýšilo skóre deprese, hysterie a hypochondrie. Původně družní muži se během experimentu uzavírali do sebe a ztráceli smysl pro humor. Některé psychické změny nezmizely hned během rehabilitace a významný vliv na ně pravděpodobně mělo až zvýšení tělesné hmotnosti. Přetrvávala zejména depresivita, popudlivost a negativismus. Tato zjištění je významné zejména proto, že řada pacientů zdůrazňuje svoje emocionální a sociální obtíže a od jejich zlepšení očekává i zlepšení chutě k jídlu a změnu jídelních návyků. Nezbytné změny jídelního a často i sociálního chování jsou však naopak spojeny s vystupňováním negativních prožitků. Přesto je nelze obejít. S psychickými následky hladovění a polohladovění je možné se setkat nejenom u poruch příjmu potravy, ale i u jiných pacientů, kteří z různých důvodů drží dietu.

Příčina nebo důsledek?

Až dvě třetiny dívek s poruchami příjmu potravy dávají vznik poruchy do souvislosti s nějakou životní událostí. Nejčastěji uvádějí osobní nebo rodinné problémy, narážky týkající se tělesného vzhledu a životní změny. Většinou je velmi obtížné rozlišit, nakolik jsou tyto problémy významnou příčinou nebo důsledkem poruchy, případně jakou další roli hrají v životě nemocného. Léčba mentální anorexie ani bulimie by však neměla být založená na úvahách o možných příčinách poruchy a měla by směřovat spíše k potlačení vlivu faktorů udržujících poruchu a ke změně nevhodných jídelních návyků a postojů.

Změna, která bolí

Protože diety jsou jedním z hlavních činitelů, které přispívají k rozvoji přejídání a bulimie, je třeba tímto směrem zaměřit terapeutické působení. Je naprosto nevhodné, aby bulimička nahradila přejídání a zvracení redukční dietou. Intenzivní nutkání k přejedení se zmírní až po delším období, během kterého by měl být příjem potravy kaloricky a nutričně přiměřený. Na mnoho pacientek působí velmi povzbudivě, když zjistí, že i při významně větším příjmu potravy než si povolovaly v rámci diety, jejich tělesná hmotnost nevzrůstá nebo se dokonce může snížit. Množství jídla musí být vyrovnané a natolik vydatné, aby snížilo jejich pocit hladu. Důležité je také načasování jídla. V zásadě ale není třeba vymýšlet nic jiného, než jsou tradiční tři hlavní jídla a svačina v případě delší pauzy mezi jídly. V rozporu s tradičními předsudky je vhodná večeře po 18 hodině. V opačném případě je večer „příliš dlouhý“ a svádí k přejedení. Večer se také lidé obtížněji kontrolují a jsou vystaveni většímu pokušení.

Do pacientčiných úniků před jídlem bývá často vtažena celá rodina a všichni se přizpůsobují podmínkám, které jim diktuje její strach. Rodina například přestává jíst některá jídla, nechává pacientku vařit nebo přistupuje na to, že všichni budou jíst víc než ona. Požadavky nemocných dívek se většinou stupňují, až nakonec po celodenních úvahách na téma „Co budu jíst?“ sní jako obvykle jablko nebo nízkotučný jogurt. I když kompromis je většinou nezbytný (nemusí se například vařit mletá masa nebo používat majonéza a fritovací hrnec) není vhodné nechat pacientku určovat výběr a ovlivňovat přípravu jídla. Samozřejmě ale záleží na jejím věku a rodinné situaci.

Psychiatrická klinika VFN
Praha 2, Ke Karlovu 11