Roztroušená skleróza (RS) patří mezi autoimunitní onemocnění, kdy vlastní imunitní systém napadá myelinový obal nervu v mozku a míše. Stejné buňky a chemické látky jako v boji proti infekci v tomto případě ovšem chybně namířily svůj útok proti vlastní tkáni. Proč dojde k patologické reakci imunitního systému není přesně známo. Pravděpodobně se uplatňuje určitá genetická náchylnost k autoimunitním chorobám v kombinaci s faktory vnějšího prostředí – strava, kouření, a nebo již zmíněné infekce. Vliv především určitých virových infekcí na rozvoj RS je předpokládán a zkoumán již několik desetiletí. Některé viry mají totiž strukturu podobnou bílkovinám myelinu a imunitní systém si pak může tyto struktury „poplést“ a zamířit svůj útok právě proti myelinu.
Které konkrétní faktory vedly u individuálního člověka k rozvoji RS nelze přesně zjistit. Infekce ovšem zůstává známým aktivátorem všech složek imunity – tedy i té namířené proti myelinu – a tím je důležitým problémem u pacientů již s diagnostikovanou RS.
Co dělat v případě infekce?
Žádná infekce by u pacienta s RS neměla probíhat nekontrolovaně bez léčby.
Typické příznaky infekce známe všichni: vysoké teploty, kašel, bolesti v krku, pálení a řezání při močení u infekce močových cest atp. Vždy je nutná včasná a dostatečná léčba antibiotiky! Rozhodně je zcela nedostačující užívat pouze léky proti horečce (ibuprofen, paracetamol) nebo dokonce infekce přecházet. Také v případě chřipky – byť jde o virové onemocnění – jsou antibiotika zcela na místě, protože se tak zabrání druhotné bakteriální infekci, která se může v chřipkou oslabeném organizmu snadno uchytit.
V případě infekce močových cest se před zahájením antibiotické léčby vyšetřuje moč kultivačně (na půdách v laboratoři se zjistí typ bakterie, která infekci způsobila, a její citlivost na antibiotika). V případě nedostatečného účinku prvního “naslepo“ zvoleného antibiotika se další léčba zvolí podle citlivosti. Stejně tak při nedostatečném efektu nebo opakovaných infekcích cest dýchacích se posílá do laboratoře k detailnímu zjištění mikroorganismů výtěr z krku, vykašlávaný sekret apod., aby byla léčba antibiotiky co nejúčelnější.
Jaké antibiotikum je nejvhodnější?
Vlastní diagnóza RS nehraje při volbě správného antibiotika roli. Správné antibiotikum je takové, které podáme včas, cíleně (nejlépe podle citlivosti bakterie), v dostatečné dávce, a zároveň na toto antibiotikum není pacient alergický.
Co je to inaparentní infekce?
Inaparentní znamená skrytou infekci bez typických příznaků zmíněných výše, které si pacient proto není vědom. Může se projevit větší únavou, někdy lehce zvýšenou teplotou (kolem 37 st. C) nebo je taková infekce v těle bez jakýchkoliv příznaků.
Nejčastěji se u pacientů s RS jedná o infekci močových cest, zvláště pokud trpí poruchou močení (nedostatečné vyprazdňování močového měchýře). Při současném narušení nervových drah pro citlivost nemusí být přítomny nepříjemné pocity pálení a řezání při močení a po infekci je nutno aktivně pátrat. Na místě jsou pravidelné kontroly kultivace moče. Nález bezpříznakové infekce je důvodem k léčbě antibiotiky stejně jako u infekce zjevné! Chronickou (dlouhotrvající) infekci močových cest řešíme ve spolupráci s urologem, který může jednat léčbou zlepšit vyprazdňování močového měchýře, jednak může zahájit dlouhodobou preventivní léčbu malou dávkou antibiotika každý den na noc.
Problém opakovaných infekcí
V případě častějších virových onemocnění především v zimním období je možno užívat preventivně lék amantadin v dávce 100 mg denně, který brání množení virů. Při častém opakování infekcí je však na místě imunologické vyšetření. Lékař – imunolog – vyšetřením krve může odhalit nedostatečnost některé části imunitního systému a může její náhradou výrazně snížit riziko opakování infekcí (například dodáváním chybějících protilátek – imunoglobulínů). Imunolog musí samozřejmě dobře zvážit případnou imunologickou léčbu, protože u pacienta s RS nelze podávat některé vyloženě imunitu podporující látky (např. isoprinosine), které se podávají lidem s defektem imunity ovšem bez autoimunitního onemocnění.
Obdobně existuje řada imunitu stimulujících volně prodejných přípravků zejména s výtažky z jihoamerických rostlin (yucca, vilcacora atp.), které nejsou pro pacienty s RS pro možnou nežádoucí aktivaci choroby vhodné.
Logickou otázkou je prevence infekcí v podobě očkování, které však obecně nedoporučujeme (kromě očkování proti tetanu), protože samo o sobě představuje riziko zhoršení RS (viz kapitola Očkování a RS).
Také viry a plísně znamenají infekci
Opakované výsevy oparu způsobené Herpesvirem (HSV) představují rovněž infekci a vysoká frekvence těchto výsevů je důvodem k přeléčení lékem acyklovirem. Přeléčení tabletkami acykloviru trvá 5 dní, kdy se užívá 1 tableta 400 mg acykloviru co 4 hodiny s vynecháním noční dávky. Pokud tato léčba není dostatečná a je zjištěna přítomnost herpesvirů ve velkém množství v krvi nebo dokonce v mozkomíšním moku, přistupuje se k léčbě acyklovirem nitrožilně.
Aktivní infekci s nutností včasné léčby představuje i pásový opar vyvolávaný virem varicella zoster (VZV). Také zde je nutná léčba acyklovirem – čímž se snižuje nejen riziko zhoršení RS, ale také riziko rozvoje velmi nepříjemných bolestí, které se mohou objevit až po zhojení oparu a bývají velmi úporné (tzv. postherpetická neuralgická bolest).
Opakovaná plísňová onemocnění zejména v gynekologické oblasti také nesmí být přehlížena. Pokud není dostatečná léčba místní (vaginální globule) je na místě léčba tabletkovými protiplísňovými léky.
Opakované výsevy oparu nebo plísňová onemocnění i přes dostatečnou celkovou léčbu jsou důvodem k imunologickému vyšetření.
Pozor na infekční komplikace stomatologických a chirurgických zákroků
Zákrok v dutině ústní nebo chirurgická operace znamenají narušení ochranné bariéry sliznice nebo kůže a tím vyšší riziko průniku bakterií do organismu. Proto doporučujeme preventivní podávání antibiotika v den výkonu a ještě alespoň dva dny po výkonu.
Infekce a léčba RS
V léčbě RS užíváme řadu léků imunosupresivních (potlačujících imunitu). Dlouhodobě podáváná tabletková imunosupresiva většinou nedosahují tak vysokých dávek, aby způsobovaly výrazně vyšší frekvenci infekcí, samozřejmě pokud nejsou podány v případě např. dosud nezjištěného defektu v imunitě, což se záhy zjistí, a řeší ve spolupráci s imunologem.
Obranyschopnost organismu proti infekci však může být významně narušena při léčbě nitrožilně podávanými cytostatiky nebo vyššími dávkami kortikoidů. Podání těchto léků při současné neléčené infekci může vést k nebezpečnému nekontrolovatelnému šíření infekce do celého organismu (tzv. sepse), což je život ohrožující stav. Proto před podáním cytostatik vyžadujeme vyšetření krve a moče, které odhalí i případnou bezpříznakovou infekci, které si pacient není vědom.
V případě neurologického zhoršení při současné akutní infekci nejprve zahajujeme intenzivní léčbu antibiotiky (což samo o sobě znamená zmírnění nežádoucí aktivity imunitního systému), a teprve posléze přidáváme (někdy zpočátku ve snížené dávce) kortikoidy.
Co dělat v případě vyššího rizika nakázy?
V případě běžných virových onemocnění horních cest dýchacích lze v době zvýšeného rizika nákazy (onemocní např. člen domácnosti) zvýšit dávku amantadinu na 200 mg denně.
V případě, že se v domácnosti vyskytne vysoce infekční např. typicky dětské onemocnění jako jsou plané neštovice, závisí především na tom, zda již pacient s RS tuto chorobu ve svém životě prodělal. V tom případě jsou totiž vytvořeny ochranné protilátky a riziko nákazy je minimální. Pokud však takovou chorobu dosud neprodělal, je na místě preventivní podání protilátek (imunoglobulínů), které se získávají z dárcovských krví. Protilátky (včetně těch proti infekčním chorobám dětského věku) zvýší obranyschopnost bez výraznějších vedlejších účinků narozdíl např. od očkování (jedná se o látky tělu vlastní, takže jediným možným nežádoucím účinkem je alergie na podanou látku).
MUDr. Eva Krasulová, MS centrum VFN Praha
