PODVRTNUTÍ KOTNÍKU

Nejběžnějším typem zranění kotníku je podvrtnutí. Podvrtnutí pramení z natáhnutí a přetrhnutí malých vazů (vláknité pruhy spojující přilehlé kosti s kloubem). Okolo kotníku je mnoho takových malých vazů, které mohou být poškozeny, když se kotník dostane do nepřirozené pozice.

Přestože se poranění vazů často objevuje během sportování nebo cvičení, dochází také ke zranění kotníků často uklouznutím po obrubníku, nebo špatným došlápnutím na nerovném povrchu.

Nejčastější typ podvrtnutí se objevuje, když se přenese váha na nohu, která je na nerovném povrchu, a noha se tak vyvrátí směrem ven (inverze). Jakmile k tomu dojde, dostává se chodidlo násilím do takové polohy, kdy směřuje směrem dovnitř, takže vazy, které mají stabilizovat vnější část kotníku jsou zatěžovány. Mnoho lidí popisuje, že slyší lupnutí nebo prasknutí, když dojde k tomuto zranění. Po takovéto příhodě se často objevují potíže s chůzí a během krátké doby vnějšek kotníku začíná bolet a otékat, a někdy natolik, že si lidé myslí, že mají kotník zlomený.

Při bližším prozkoumání bude kotník dále otékat a změní barvu (černá a modrá) na vnější straně kloubu. Dotyk tohoto místa způsobí bolest v různé míře. Často je zaznamenávána nestabilita v "drawer" testu (jak je naznačeno na obrázku dole), když pohneme patou dopředu a zpět při stabilizaci nohy.

Rozsah pohybu (ROM) kotníku může být omezen kvůli bolesti a otoku, ale síla kotníku není obvykle dotčena. Jsou nutné rentgeny, protože musí být vyloučena možnost zlomeniny.

Anatomie laterální strany kotníku:

1. Anterior talofibular ligament (vaz přední) – přetrhne se první
2. Posterior talofibular ligament (zadní) – přetrhne se druhý
3. Calcaneofibular ligament (prostřední) – přetrhne se poslední

Stupeň závažnosti podvrtnutí kotníku:

Stupeň I

• Malé podvrtnutí, malá bolest, malý otok a může být zřejmá ztuhlost kloubu
• Natažení a/nebo malé natrhnutí vazu bez volnosti kloubu
• Obvykle postihuje anterior talofibular ligament
• Minimální nebo žádná ztráta funkce
• Možný návrat k aktivitě během několika dnů od zranění (s ortézou nebo tejpováním)

Stupeň II

• Střední až větší bolest, objeví se otok a ztuhlost kloubu
• Částečné přetržení laterálního vazu (vazů)
• Střední ztráta funkce s obtížemi při stoupání na špičky a při chůzi
• Zranění vyžaduje 2-3 měsíce, než kotník dosáhne téměř plné síly a stability v kloubu

Stupeň III

• Ze začátku se může objevit velká bolest, následovaná malou nebo žádnou bolestí kvůli úplnému přerušení nervových vláken
• Otok může být velký a kloub ztuhne během několika hodin po zranění
• Kompletní ruptura vazů v laterální oblasti (závažná volnost kloubu)
• Obvykle vyžaduje nějakou formu znehybnění trvající několik týdnů
• Kompletní ztráta funkce (funkční neschopnost) a nutnost berlí
• Obvykle postačí rehabilitační cvičení, ale malé procento může vyžadovat lékařský zákrok
• Uzdravení může trvat 4 měsíce

Léčba a rehabilitace:

Mnoho problémů spojených s podvrtnutími se objevuje kvůli krvi a edému (otoku) uvnitř a kolem kotníku. Minimalizace otékání napomáhá rychlejšímu uzdravení. Většina podvrtnutí se plně uzdraví během několika týdnů. S rostoucí závažností zranění se rehabilitační proces stává komplexnějším a rozsáhlejším. Chronická nebo obnovená podvrtnutí kotníku obvykle vyžadují nějaký typ posilovacího programu a individuální cvičení kvůli slabé rovnováze na zraněné noze.

Fáze I (Počáteční fáze):
Cíl: Snížit otékání po zranění, krvácení a bolest. Chránit uzdravující se vaz (vazy).

Vyhněte se během prvních 24 hodin:

• Horkým sprchám
• Hřejivým masážím (např. Ben Gay)
• Horkým obkladům
• Pití alkoholu
• Aspirinu – prodlužuje srážení krve a může způsobit zvýšené krvácení v kotníku (Tylenol nebo Ibuprofen (Advil) se mohou brát ke snížení bolesti, ale neurychlí léčebný proces)
•  

Heslo PRICE je nejdůležitějším předpokladem pro počáteční zvládnutí podvrtnutí:
 

P rotection (ochrana)

• Vazy musí být udržovány ve stabilní poloze, aby mohlo dojít k uzdravení
• Nestoupejte na nohy, jestliže přetrvává bolest
• Používejte bandáž nebo ortézu na kotník, jestliže je to nutné
• Nezatěžování nebo částečné zatěžování s berlemi ke kontrole ostatních inhibitorů léčení
• Včasná chůze po odeznění bolesti je nutná, neboť zatěžování způsobí kontraktury (nepropustnost) šlach, což může vést k tendonitidě

R est (odpočinek)

• Nechte zraněný kotník v klidu asi po dobu 24 hodin po zranění
• Je nutná ochrana před nadměrným cvičením
• Může být prováděno cvičení s neporaněnou nohou
• Izometrická cvičení (k růstu statické síly a k zpomalení atrofování) s chodidly směrem k sobě (DF) a od sebe (PF), s pokračováním směrem dovnitř (Inv) a potom ven (Ev) – prováděná v bezbolestném pohybu (každé cvičení obsahuje 6-8 pohybů)

I ce (led)

• Ledujte kotník každé dvě hodiny po 20 minut ke snížení bolesti, otékání a ztuhlosti po prvních 48 – 72 hodin
• Nedávejte led na kotník déle než po 30 minut

C ompression (stažení)

• Proveďte s ledem
• Dejte studenou vodu do uzavřeného sáčku k vytvoření tlaku, který omezí otékání
• Esovité zábaly, které mohou být vlhké k usnadnění průchodu chladu, mohou být použity – balte od distálního k proximálnímu
• Ke zvýšení tlaku může být použita plstěná podložka ve tvaru podkovy, která se umístí pod zábal přes oblast největšího otoku

E levation (zvednutí)

• Zvedněte nohu jak jen je možné společně s použitím ledu a tlaku
• Zvedněte chodidlo výše než je pas, abyste omezili otékání a bolest
• Nechte nohu zvednutou během spánku
• Zvednutí umožní, aby gravitace pracovala společně s lymfatickým systémem než proti němu.
• Zvednutí také sníží hydrostatický tlak, což vede ke snížení ztráty tekutiny a také napomáhá žilnímu a lymfatickému návratu prostřednictvím gravitace.

Fáze II (Rehabilitační fáze):

Tato fáze začíná, když přestane vzrůstat otékání a bolest se zmenšuje, takže vaz (vazy) dosáhly bodu léčení, kdy již nejsou v nebezpečí při minimální aktivitě. Bolest určuje, jak velká aktivita je možná.

Cíl: Zvýšit pohyb a sílu, což napomůže oběhu a eliminuje zbytkové zánětlivé činitele.

Protahování

• Provádějte protahování před a po aktivitě
• Intenzívní práce patou k protažení lýtka (vydržte každý cvik po dobu 20-ti vteřin a provádějte každé dvě hodiny) – střední tah, ale bez bolesti
• Začněte s aktivními DF a PF aktivitami
• Pokračujte s Inv a Ev cvičeními, až se sníží citlivost kolem vazů
• Všechny činnosti by měly být prováděny pomalu, bez bolesti a s mnoha opakováními (3 sady po 20-ti)
• Kolečka chodidlem – dejte na zem ručník a kružte chodidlem tak, abyste zvedli ručník
• Sbírání kuliček – sbírejte prsty u nohou kuličky
• Provádějte cvičení s abecedou – nechte patu na zemi a pište prsty ve vzduchu písmena, co nejvíce široká
• Rotoped

Síla

• Začněte s izometrickými cvičeními a postupujte k izotonickým cvičením (s odporem a bez odporu), vše při bezbolestném pohybu.
• Jakmile se vaz začne postupně uzdravovat a ROM se zvyšuje, mohou začít protahovací cvičení ve všech rovinách pohybu.
• Bolest by měla být použita jako základní vodítko pro zahájení Inv a Ev izotonických cvičení
• Použijte pásek (asi 2 stopy dlouhý) z pružného materiálu, lékařské pružné hadičky (z nemocničního skladu) nebo duši od kola a procvičujte kotník do všech čtyřech směrů. Mějte pásek napnutý a ujistěte se, že je umístěn těsně pod prsty a provádějte cvičení pouze s chodidlem a kotníkem, ne s celou nohou.

Ven a nahoru:
Seďte na zemi nebo na židli, udělejte páskem smyčku kolem chodidla a kolem nohy stolu, mějte patu na zemi a procvičujte kotník směrem ven a nahoru. 

Dovnitř a nahoru:
Jako v předešlém případě, ale omotejte pásek tak, aby vytvářel tlak proti pohybu směrem dovnitř, pata na zemi a procvičujte kotník směrem dovnitř a nahoru. 

Přímo vzhůru:
jako v předchozím případě, s patou na zemi procvičujte kotník přímo nahoru 

Přímo dolů:
držte smyčku proti spodku chodidla, pata na zemi, procvičujte kotník směrem dolů

Na začátku rehabilitačního procesu procvičujte kotník s menším odporem ve všech čtyřech směrech, jak je popsáno výše (2-4 sady po 20ti).  

• Výpony na špičky–stůjte na schodu s volnými patami a pomalu si stoupejte na špičky a stejně tak pomalu dávejte patu dolů; když už bude toto cvičení lehce proveditelné, provádějte cvičení s použitím pouze zraněné nohy v bezbolestném pohybu. 
• Cvičení na flexi kolena–stůjte na zraněné noze a pokrčujte koleno a zase ho natahujte.

Propriocepce

• Definována jako schopnost koordinovat tělo v prostoru
• Vzhledem k výronům kotníku, toto zranění může způsobit deficity v rovnováze (z nedostatku propriocepce), a tudíž vzrůstající riziko obnovení zranění a delšího léčení
• Čím vážnější je poranění vazu, tím větší je ztráta koordinace těla
• Včasné zatěžování kotníku (např. stání/chůze) snižuje ztrátu propriocepce – začněte se stáním se zavřenýma očima a pokračujte stáním na zraněné noze se zavřenýma očima

Fáze III (Stupeň plného zatížení):

Cíl: Návrat na předchozí úroveň; návrat k činnosti

• Musí zde být plný ROM
• Musí zde být 80-90% síla ve zraněném kotníku v porovnání se zdravým kotníkem
• Posilujte i nezraněnou nohu
• Běhejte v bazénu s použitím plavacího náčiní; plavání
• V případě nutnosti tejpujte kotník
• Kotníkové boty ke stabilizaci kotníku
• Výztuhy by měly být součástí vnější části boty, aby se zajistila stabilita kotníku
• Postupné zvyšování aktivity k postupnému zvětšování zátěže vazů
• Plná zátěž při chůzi, bez kulhání
• Úskoky vpřed, do 45ti stupňů a do strany s použitím zraněné i nezraněné nohy
• Bezbolestné poskakování na postižené noze (začněte s poskoky na obou nohou a pokračujte s poskoky pouze na zraněné noze)–skákání do čtverce
• Vykračujte, překračujte, úkroky směrem vpřed a do strany, kroky nahoru, vše v bezbolestném pohybu
• Stůjte na špičce zraněné nohy po 20 vteřin a 10krát vyskočte
• Běhejte do schodů, choďte, jezděte na kole Běhat můžete začít, když můžete chodit rychle bez bolesti; zpočátku začněte běhat rovně a pokračujte z hladkého povrchu na nerovném povrchu 

Cvičení:

• běh ve tvaru čísla osm, chůze se změnami směru
• Švihadlo

Prevence:

• Noste správné boty pro správnou příležitost. Dobré boty na chůzi jsou pohodlné a umožňují lepší koordinaci
• Noste pohorky nebo turistické boty na hrubém terénu
• Rozdílné sportovní aktivity vyžadují specifickou obuv, aby byla chráněna chodidla a kotníky. Používejte správnou botu pro každý sport. Nenoste sportovní boty, pokud jsou již zničené
• Používejte boty s kovovou špičkou na místech, kde je ohroženo chodidlo. Ujistěte se, že dobře sedí. 
• Nechoďte bosí na chodnících nebo po ulici.
• Dávejte pozor na kluzké povrchy jak doma, tak v práci.
• Dávejte pozor na nerovné povrchy, jámy a vysoké obrubníky.
• Když během noci vstáváte, rozsviťte si.
• Noste ortézu nebo si tejpujte kotník, když provádíte činnosti, které jsou nebezpečné pro zranění kotníku (jako je basketbal, volejbal, fotbal, tenis a ostatní sporty vyžadující mnoho zastavování, startování a rotačních pohybů) 
   

Kdy vyhledat lékaře:

Jestliže je kotník viditelně zlomen/podvrtnut nebo zranění způsobuje velkou bolest/nestabilitu, pak by se měl ihned vyhledat odborný lékař.

Překlad The Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma, přeložila P. Šafránková, zdroj: www.basketfanclub.cz

Foto: wikipedia.org