Účinný postup proti bolestem při porodu očekává většina rodiček a dnes známé metody a zlepšené techniky nabízejí široké možnosti. Metody porodnické analgezie se od sebe navzájem liší co do své účinnosti, délky analgetického působení i technické náročnosti.
Pro použití všech metod porodnické analgezie by měly platit základní podmínky porodnické analgezie:
1. neovlivnit fyziologii matky
2. neovlivnit fyziologii děložní činnosti
3. neovlivnit fyziologii plodu a novorozence
4. dostatečná analgetická účinnost
Rozdělení analgetických metod
Nefarmakologické metody
1. Psychologické metody ( Předporodní příprava, hypnóza, audioanalgezie)
2. Akupunktura, akupresura
3. Elektroanalgezie (TENS – transkutánní elektrická nervová stimulace)
4. Hydroanalgezie
5. Relaxační masáže
6. Alternativní polohy
Farmakologické metody
1. Systémová analgezie
1.1. Inhalační analgezie
1.2. Intravenózní analgezie
1.3. Fytoterapie, aromaterapie
2. Regionální analgezie
2.1. Infiltrační analgezie
2.2. Pudendální analgezie
2.3. Paracervikální analgezie
2.4. Kaudální analgezie
2.5. Epidurální analgezie
2.6. Subarachnoidální analgezie
2.7. Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie
Racionální chování zdravotníků vůči každé těhotné a rodičce by mělo směřovat k ryze individuálnímu přístupu. Porodní sál by měl dnes nabízet takovou škálu metod porodnické analgezie, aby bylo možné upokojit přání většiny žen.
Nefarmakologické metody
Psychologické metody
Předporodní příprava
Podstatou předporodní přípravy je vytvořit u ženy reflexy, které jsou vázány na porodní proces, jenž ale nevedou k bolestivým prožitků, nýbrž k aktivnímu soustředění na jiné podněty – dýchání, svalovou relaxaci a pod.
Metoda „ přirozeného porodu“ v pojetí podle Dicka-Reada byla sice založena na mylné představě, že ženy z primitivních kmenů prožívají bezbolestné porody, a že civilizované ženy by mohly dosáhnout stavu vědomí, přesto jeho následovníci dosahovali úspěchy s cvičeními navozující uvolnění porodních cest, jenž částečně zabraňuje porodním bolestem.
Leboyerův přístup k porodu, kterému se začalo ve Francii říkat „porod bez násilí“ přivádí k porodnímu lůžku blízkou osobu rodičky, klade důraz na jemné a šetrné zacházení s rodičkou i novorozencem, klid a ticho na porodním sále, porod dítěte v šeru a jeho položení do náručí ženy s ještě nepřerušeným pupečníkem, který se přerušuje až po jeho dotepání. Po té se novorozenec pokládá do vlažné vody v blízkosti matky. Celodenní rooming-in chápe Leboyer a jeho stoupenci jako nezbytnou podmínku pro vznikající vztah matka – dítě.
Termín psychoprofylaxe se začal používat původně v Rusku a v 50. letech psychoprofylaxi dále rozvinuli Lamaze a Vallay ve Francii. Jejím základem jsou Pavlovy podmíněné reflexy. Není slibována bezbolestnost při porodu, ale ženy jsou poučeny, že konvenční analgezie bude dostupná v okamžiku, pokud tento nefarmakologický způsob analgezie nebude dostačující. Řada autorů popisuje při správně psychologicky vedeném porodu významně sníženou spotřebu analgetika a anestetik.
Analgetická účinnost: okolo 30%
Hypnóza
Metoda je založena na kombinaci silné sugesce a distrakce – izolace od nepříjemného zážitku a koncentrace na jiný, vnesený, podstatně příjemnější zážitek. Hypnóza je časově náročná metoda a vedle senzitivní ženy vyžaduje v této metodě zvláště zkušeného odborníka – hypnotizéra. Hypnóza je z hlediska individuální sugestibility účinná asi jen u 25 % rodiček.
Audioanalgezie
Audioanalgezie zmírňuje nebo potlačuje pocit bolesti reorganizací aktivity mozkové kůry. Podstatou je dráždění sluchového centra během kontrakcí „ bílým šumem“, což je směs všech slyšitelných frekvencí o stejné intenzitě. Metoda vyžaduje potřebné přístrojové vybavení.
Akupunktura,akupresura
Akupunktury se využívá v Číně a v zemích jihovýchodní Asie více než 5000 let a zahrnuje princip energie Chi, která protéká 12 kanály nebo drahami spojenými s vnitřními orgány. Akupunktura bývá vysvětlována jak uvolňováním endorfinů a enkefalinů tak i vrátkou teorií regulace a modulace bolesti. Někteří autoři zdůrazňují neúčinnost akupunktury na mírnění porodních bolestí u žen bílé rasy.
Analgetická účinnost u bílé rasy: okolo 5%.
Elektroanalgezie, transkutánní elektrická nervová stimulace ( TENS)
TENS využívá proměnlivých elektrických stimulů na kůži na obou stranách páteře v oblasti Th 11- L1. Síla proudu se pohybuje od 0-40 mA a frekvence od 40-15 Hz. Uvádí se, že TENS je vhodná zejména při sakrálních bolestech během porodu. Nástup tohoto druhu analgezie není okamžitý a rozvine se do 40 min. po jeho zavedení. Perineální bolest není elektroanalgezií ovlivněna. TENS je neškodná metoda pro matku a plod, ale není příliš účinná, přesto může pomoci navodit nižší spotřebu pethidinu (Dolsin) jako i dalších systémových analgetik. Pokud je analgeticky méně účinná než se očekávalo, doporučuje se podat epidurální analgezii.
Analgetická účinnost: okolo 20%
Hydroanalgezie
Metody s použitím vody jako způsob analgezie u porodu jsou po staletí známy. Koupele, relaxační sprchy, náčinky s horkou nebo studenou vodou, termofory podávané na oblast beder rodičky se začaly opět zdůrazňovat během posledních 20 let.
Základní rozdělení metod hydroanalgezie u porodu:
relaxační koupel
porod do vody
intradermální obstřiky vodou
Relaxační koupel
Rodička využívá v průběhu porodu většinou intermitentně vodní lázeň ve speciální vaně. Vlastní porod dítěte probíhá pak v nevodním prostředí.
Porody do vody
Tento způsob se nepravdivě udává za “přirozenější”, a to přesto, že ani primitivní lidé jej nikdy nepoužívali. Rodička prožívá ve vodě nejen I. dobu porodní, ale ve vodě rodí i dítě.
Česká gynekologicko-porodnická společnost J. E . P prostřednictvím Sekce perinatální medicíny stanovila v roce 1998 přesné podmínky, za kterých lze v České republice akceptovat vedení porodu ve vodě.
Intradermální obstřiky vodou
Technika spočívá v intradermálním podání vody do oblasti okolo os sacrum (většinou 4 pupence cca 0,1ml sterilní vody). I když se udává, že úleva nastupuje zhruba za 30 sec., a že nastává zejména snížení sakrálních bolestí, je tato metoda velmi sporná. Injekce čisté vody jsou totiž samy o sobě velmi bolestivé. Mechanizmus účinku je daný redukcí transmise bolestivých impulsů, které směřují k CNS.
Výhody: – jednoduchá
– finanční nenáročnost
Nevýhody: – nízká analgetická efektivita.
Provádí: porodní asistentka
Alternativní polohy při porodu
Poloha rodičky na zádech je nefyziologická..Může způsobit poruchy prokrvení dělohy a placenty. Michel Odent podporuje myšlenku výběru polohy samotnou matkou a neužívá perpartálně analgetika. Monitoring plodu může být při některých alternativních polohách bez užití telemetrie obtížný nebo dokonce nemožný, což je nevýhodné a pro plod riskantní. Ne všechna sdělení o výhodách alternativních pozic a poloh jsou odůvodněna objektivními měřeními. Přání rodičky vybrat si úlevovou polohu by mělo být pokaždé akceptováno, ovšem vždy v rámci bezpečnosti matky i plodu. Zejména bychom měli eliminovat polohu rodičky na zádech, obzvláště v I. době porodní, protože je z hlediska prokrvení dělohy a placenty nevýhodná.
Farmakologické metody
Systémová analgezie
Systémová analgezie představuje soubor způsobů, kdy se podáním centrálně účinných látek modifikuje vnímání bolestí – zvýšením prahu vnímané bolesti a změnou jejího emocionálního náboje.
Analgetika
„ Malá“ analgetika
(zejména deriváty kys. acetylosalicylové a phenacetinu)
Výhody: jednoduchost, cenová dostupnost
Nevýhody: hrozí zvýšení tlaku v plicní tepně u novorozence, porucha krevní srážlivosti a ledvinných funkcí u matky i dítěte.
„ Velká“ analgetika
Morfin se dnes z důvodů jeho značně depresivního účinku na dýchání matky i novorozence systémově nepoužívá .
Pethidin(Dolsin) je syntetické analgetikum s účinkem podobným morfinu, představuje dnes nejvíce používaný opioid. V dnešní době se nejčastěji užívá v kombinaci s trankvilizéry, neuroleptiky, hypnotiky a event. spasmolytiky.
Výhody: – jednoduchost a cenová dostupnost
Nevýhody: – deprese dechu matky i plodu, snížená sebekontrola, v některých případech ztráta paměti na porod, může vyvolávat dráždivé reakce u novorozence i několik dní po jeho podání matce.
Tramadol: centrálně působící analgetikum, neovlivňuje systém prostaglandinů, ani krevní oběh, netlumí dýchání. Váže se na specifické receptory v CNS, které zpracovávají bolestivé (aferentní) vzruchy.
Výhody: – jednoduchost aplikace
– finanční dostupnost
Nevýhody: – útlum plodu při jeho adaptaci na extrauterinní podmínky závisí na celkové dávce analgetika podaného matce, na způsobu podání, na době podání a na přidružených porodnických komplikacích
– medikace může mít u rodičky paradoxní, excitační účinek
– aktivní spolupráce může být narušena, nejen excitací ale např. i farmakologickým útlumem rodičky
– může se vyskytnout amnézie na porodní proces a zejména na první kontakt matky s novorozencem
Analgetická účinnost: okolo 40%.
Provádí : – porodní asistentka, porodník
Nalbufin se jeví na první pohled jako vhodný opioid pro porodnickou analgezii. Je v protikladu k pethidinu odbouráván na inaktivní metabolity a především má jako agonista–antagonista daleko menší vliv na dýchání. Také gastrointestinální účinky se vyskytují po nalbufinu řidčeji než po podání pethidinu v ekvianalgetické dávce. Sedativní účinek je však vyjádřen více než u pethidinu. Nalbufin také prostupuje placentou a neurofyziologická adaptace novorozence v prvních hodinách po porodu je ovlivněna silněji než po pethidinu.
Hodnocení neinhalačních systémových analgetik:
Výhody:
– jednoduchost aplikace
– finanční dostupnost
Nevýhody:
– útlum plodu při jeho adaptaci na extrauterinní podmínky závisí na celkové dávce analgetika podaného matce, na způsobu podání, na době podání a na přidružených porodnických komplikacích
– medikace může mít u rodičky paradoxní, excitační účinek
– aktivní spolupráce může být narušena, nejen excitací ale např. i farmakologickým útlumem rodičky
– může se vyskytnout amnézie na porodní proces a zejména na první kontakt matky s novorozencem
Provádí : – porodní asistentka, porodník
Inhalační analgezie
Anestetikum se podává inhalačně, ale v přesně dosažených analgetických koncentracích. V roce 1984 byl ve Velké Británii zakázán trichlorethylén a methoxyfluran a byla povolena podávat pouze plynná směsi N2O s O2 v poměru 1:1.
Oxid dusíku (N20, „ rajský plyn“) se dnes podává pouze ve směsi s oxidem( směs se vzduchem je zakázána) v poměru 1 : 1 ze speciálně konstruovaného tlakového přístroje ENTONOX
Výhody: – jednoduchost aplikace
Nevýhody: – možnost deprese CNS plodu a novorozence
– plyny inhaluje i personál porodních sálů
Podává: porodní asistentka
Užití bylinných extraktů (aromaterapie, resp. fytoterapie)
Bylinné extrakty je možné používat inhalačně (aromaterapie) a/nebo formou olejových roztoků fytoterapie). Používají se extrakty např.: z levandule, hřebíčku, šalvěje. Směsi olejů obsahují např.: jasmín, šalvěj muškátovou, kadidlo rozpuštěné v mandlovém oleji.
Výhody: – jednoduchost aplikace
Nevýhody: – nízká analgetická účinnost
Podává: samotná rodičky, partner u porodu, porodní asistentka
Regionální analgezie
Infiltrace kožních (Haedových) zón
Pro malou analgetickou účinnost a relativně vysoké množství lokálního anestetika ( až 100 ml např. 1% trimecainu) nebo sterilní vody se běžně metoda neprovádí.
Infiltrace pochvy a perinea
Nejčastěji užívaná metoda v běžné porodnické praxi.
Indikace: – znecitlivění pochva a perinea před episiotomii a suturou episiotmie nebo ruptury pochvy a perinea.
Kontraindikace: – alergie na lokální anestetikum – větší poporodní poranění.
Technika: – z pólu zadní komisury se vějířovitě infiltrují všechny postižené anatomické struktury – svaly, podkoží a kůže – používané lokální anestetikum – 1% trimecain.
Výhody: – jednoduchost
– finanční nenáročnost
Provádí: – porodní asistentka, porodník
Pudendální analgezie
Lokálním anestetikem se infiltruje oboustranně n. pudendus, kterým vedou bolestivé vzruchy do míšních segmentů S2 -S4, a proto postihuje pouze hráz a zevní třetinu pochvy
Indikace: – spontánní porod, analgezie pouze ve II. době porodní
– předčasný porod ( relaxace perinea – ochrana hlavičky plodu)
– klešťový porod, operační analgezie
Kontraindikace: – výrazné anatomické odchylky pánve
– hlavička v pánevní úžině nebo vchodu
– časově neodkladný vaginální porod
Technika: – transvaginální přístup v gynekologické poloze se vaginálně aplikuje dávka lokálního anestetika oboustranně 1cm mediálně od tuber ossis ischii
– transkutánní přístup vpich se vede transkutánní (kůží) v místě přechodu zevní a vnitřní třetiny spojnice vnitřních okrajů tuber ossis ischii, oboustranně
– používané lokální anestetikum – 1% trimecain
Výhody: – jednoduchost
– finanční nenáročnost
Nevýhody: – postihuje krátký časový úsek porodního děje, pouze II. dobu porodní
– až 50% pudendálních blokád není analgeticky efektivní
– není postižena přední část perinea, která je zásobována větvemi nn. ileoinguinali a genitofemorali, nutnost podkožní infiltrace další dávkou lokálního anestetika
– relativně časté vystavení plodu vysoké plazmatické koncentraci lokálního anestetika
– prodlužení II. doby porodní (ztráta nutkání ke tlačení)
Provádí: porodní asistentka, porodník
Paracervikální analgezie
Lokální anestetikum postihuje vedení bolesti v nervových strukturách v oblasti děložního hrdla (cervix). Analgeticky postihuje pro porod významnou část dutiny břišní a horní část pochvy. Metoda se dnes používá je velmi malé míře.
Indikace: – bolest u fyziologického porodu
– spastická porodní branka
Kontraindikce: – předčasný porod
– známky chronické nebo akutní hypoxie plodu
Podmínky: – porodní branka o průměru 3-4 cm
– vyvinuté klenby poševní
– kontinuální CTG monitoring
Technika: – metoda se provádí v gynekologické poleze
– používá se speciální paracervikální jehla s ochranným mandrénem (Iowa, Kobak) dlouhým 18.5 cm, který dovoluje punkci maximálně 1.2 cm pod poševní sliznici
– punkce se vede postranní poševní klenbou
– aplikace lokálního anestetika bez adrenalinu
– vhodné lokální anestetiku- 0.25% bupivacain
Výhody: – efektivní a jednoduchá metoda
– nezpůsobuje pokles systémového tlaku rodičky
– délka účinku činí 60-90 minut
– není organizačně ani personálně náročná
Nevýhody: – u plodu se objevuje v 10.- 50 % případů přechodná změna srdečního rytmu
– analgezie nepostihuje II. dobou porodní
– nelze použít katétr k dalším přídavným frakcím lokálního anestetika .
– metodu nelze použít k císařskému řezu
– hrozí trauma pochvy punkční jehlou
– hrozí riziko poranění hlavičky paracervikální jehlou
– je vysoké riziko poranění cévy
– hrozí riziko hematomu a následně zánět v okolí pochvy
Analgetická účinnost: okolo 70%.
Provádí: porodník
Kaudální analgezie
Lokální anestetiku se aplikuje do epidurálního prostoru cestou přes křížovou kost.. Od kaudální analgezie se dnes v porodnictví zcela ustoupilo.
Epidurální analgezie
Synonyma: peridurální, extradurální analgezie
Lokální anestetikum, samotné nebo s přidaným opioidem, se podává do epidurálního prostoru. Epidurální prostor je oblast, která leží vně obalů míchy. Dura mater je v překladu tvrdá plena mozkomíšních obalů, a předpona peri- znamená u, okolo, epidurální – okolo dura mater) Aby epidurální analgezie nenarušovala fyziologii porodu, zejména, pohyb ženy, alternativní polohy atd. je třeba podat správnou dávku vhodného lokálního anestetika. Z hlediska bezpečnosti by dnes dnes měl podávat moderní preparát – Chirokain 0,125%, Naropin 0,2% (ropivakain). Dávku lokálního anestetika je možné ještě dále snížit přidáním opioidu –fentanyl, sufentanil. Opioidy způsobují, že analgezie je kvalitnější než v případě samotného lokálního anestetika. Epidurální analgezie je patří k nejčastěji podávaným metodám porodnické analgezie.
Indikace:
ze strany matky– porodní bolest a žádost rodičky, kardiovaskulární choroby, plicní choroby, choroby jater, diabetes mellitus a jiné metabolické choroby, oční choroby, epilepsie, preeklampsie, nikotinizmus a toxikomanie rodičky, v případech kdy hrozí vyčerpanost rodičky
ze strany plodu– předčasný porod, vícečetné těhotenství, chronická insuficience placenty, hypotrofický plod, konec pánevní, potermínový porod
porodnické komplikace – indukaný porod, déle trvající porod, porod, u které je možno předpokládat operační ukončení ( vybavení placenty rukou, revize dutiny dělohy, klešťový porod, císařský řez ), porod mrtvého plodu, přerušení těhotenství ve II. a III. trimestru těhotenství
Kontraindikace: obecné – alergie na lokální anestetikum, infekce v místě vpichu, nesouhlas rodičky, některé neurologické choroby, poruchy krevní srážlivosti.
specifické – akutní hypoxie plodu, předčasní odlučování placenty, krvácení z nízko nasedající placenty, překotný porod
Podmínky podání:
– informovaná rodička
– porodní branka 3- 4 cm, prvorodička
– porodní branka 2-3 cm, druhorodičky a vícerodička
– vedoucí část plodu by měl být vstouplá v pánevním vchodu
– nejdříve 30 min před nebo 30 min. po dirupci vaku blan
– nepodávat se současnou aplikací oxytocinu
– rodička by neměla v I. době porodní ležet v poloze na zádech
– volný přístup k porodnímu lůžko, prostor narkotizační pro přístroj
– anesteziologické pomůcky a defibrilátor na porodním sále
– možnost snadného přechodu ke kterékoliv porodnické operaci
Technika podání
– rodička leží na levém boku
– dezinfekce a zarouškování bederní oblasti zad
– lokální zneciltivění kůže a podkoží
– tunelizace struktur před lig. flavum v oblasti L1-2, L3-3
– punkce epidurálního prostoru Tuohyho jehlou
– detekce epidurálního prostoru
– podání lokálního anestetika nebo analgetika
– zavedení epidurálního katétru
– fixace katétru na zádech rodičky
– lokální anestetikum se podává frakcionovaně nebo kontinuálně pomocí infúzní pumpy
– lokální anestetikum – ropivakain nebo bupivakain
– analgetikum – sufentanil
Výhody:
– téměř ideální metoda splňující podmínky porodnické analgezie
– analgeticky neúčinnější metoda porodnické analgezie
– analgezovaná oblasti odpovídá potřebám u porodu (Th10-L1)
– příznivý vliv na porodní proces a psychiku rodičky – neovlivňuje životní funkce novorozence
– neovlivňuje volný pohyb žena během porodu, umožňuje i alternativní polohy rodičky u porodu
– délka účinku analgezie 60-90 minut
– při katetrizaci epidurální prostou umožní časově postihnout I. , II. i III. dobu porodní
– neprodlužuje ani nezkracuje porod
– nezvyšuje počet porodnických operací (porodnické kleště, císařský řez)
– v případě potřeby je možné analgezii rozšířit na epidurální anestezii, ve které je možné provést porodnickou operaci příznivě ovlivňuje vegetativní nervová vlákna, čímž může nastává zvýšené prokrvení dělohy a placenty a zlepšuje se zásobení plodu kyslíkem a dalšími potřebnými látkami
– v důsledku zvýšeného prokrvení částečně relaxuje svalstvo porodních cest
Nevýhody:
– technicky a organizačně náročná metoda
– riziko nízkého tlaku rodičky z blokády vegetativního nervového systému®prevence – podání opioidu a tím docílit snížení dávky lokálního anestetika, které změny tlaku ženy způsobuje
– podání 500 – 1000 ml infúzního roztoku
– oslabení děložních kontrakcí®prevence- podání opioidu a tím docílit snížení dávky lokálního anestetika,
– riziko poranění obalů míchy, hrozí bolest hlavy po porodu
– finančně náročná metoda
Analgetická účinnost: okolo 90%
Provádí: anesteziolog
Subarachnoidální analgezie
Synonyma: spinální, lumbální, intrathekální analgezie
Lokální anestetikum nebo analgetikum je aplikováno do subarachnoidální prostoru aby přímo účinkovalo v mozkomíšním moku. Ovlivňuje šíření bolestivých impulzů v oblastech nervových svazků i přímo v míše. Samotné lokální anestetikum se u této metody dnes nepodává. Buď se podává společně s analgetikem opioidního typu nebo se podává pouze samotný opioid.
Indikace: – shodné jako u epidurální analgezie
Kontraindikace: – shodné jako u epidurální analgezie
Podmínky: – shodné jako u epidurální analgezie
Technika:
– shodná jako u epidurální analgezie, místo punkce epidurálního prostoru se cíleně perforuje obaly míchy (dura mater –tvrdá plena a arachnoidea – pavoučnice).
– použití speciální tenkých spinálních jehel s minimálně traumatizujícím hrotem
Výhody:
– minimální ovlivnění matky i plodu
– okamžitý nástup analgezie
– v případě aplikace samotného opiátu odpadá riziko z ovlivnění svalové činnosti matky a jejího vegetativního aparátu během porodní činnosti
– délka účinku 90-120 minut v I. i II. době porodní
Nevýhody:
– perforace dura mater a arachnoidey (zvýšené riziko bolesti hlavy
– postpunkční cefaley a infekce)
– výraznější blokáda sympatiku ( při aplikaci lokálního anestetika)
– nedoporučuje během porodu zavádět subarachnoidální katétr, chybí
– možnost přídavných frakcí a rozšířit regionální analgezii a regionální anestezii ( není zaveden katétr)
– organizačně, technicky a zejména finančně náročná metoda
Analgetická účinnost: okolo 90%
Provádí: anesteziolog
Kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie
Speciálně upravenou Tuohyho jehlou, která slouží jako vodič pro tenkou subarachnoidální jehlu se nejprve podává dávka analgetika (nejčastěji sufentanil) do subarachnoidálního prostoru ( do mozkomíšního moku), po extrakci subarachnoidální jehly se opět Tuohyho jehlou zavede epidurální katétr, který může sloužit k prodloužení analgezie nebo v případě císařského řezu k přechodu k regionální anestezii. V porodnictví se tento způsob regionální analgezie hojně užívá.
Výhody:
– jako v případě subarachnoidální analgezie
– katétr v epidurálním prostoru umožňuje prodloužit nebo prohloubit analgezii, přechod k epidurální anestezii nebo k pooperační analgezii.
Nevýhody:
– jako v případě subarachnoidální analgezie
Analgetická účinnost: okolo 90%.
Provádí: anesteziolog
Dosud neexistuje ideální metoda pro tišení porodních bolestí. Ideálu se blíží metody regionální analgezie ( epidurální, subarachnoidální), a to zejména pokud se používají nízké, či dokonce až velmi nízké dávky lokálního anestetika.
