prim. MUDr. Katarína Petráková
zástupce přednosty pro léčebně preventivní péči Kliniky komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno
Karcinom prsu je nádorové onemocnění, se kterým se u žen setkáváme nejčastěji. Díky zavedení screeningu (vyhledávání nádorů prsu pomocí zobrazovacích metod) stoupl počet nově diagnostikovaných časných stadií karcinomu prsu. Primární léčbou časných stadií je léčba chirurgická, jejímž cílem je odstranění zhoubného nádoru. Podle rizikových faktorů je potom u pacientky indikována tzv. adjuvantní (zajišťovací) léčba, radioterapie (léčba zářením), hormonální léčba nebo chemoterapie. Všechny s cílem redukce mikrometastáz a tedy i redukce rizika lokální nebo vzdálené recidivy karcinomu prsu.
I . STADIA KARCINOMU PRSU
Zařazení do stadia je velmi důležité – umožňuje nám odhadnout další chování nádoru a prognózu onemocnění, má vliv na rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Čím vyšší je stadium, tím je vyšší pravděpodobnost metastazování. Ke zjištění rozsahu onemocnění či přítomnosti vzdálených metastáz jsou u pacientek indikována vyšetření: rentgen plic, ultrazvukové vyšetření jater a scintigrafie skeletu .
Stadium in situ: Duktální karcinom in situ či lobulární karcinom in situ. Tento druh nádoru však nepovažujeme za zhoubný (navzdory svému jménu), představuje však vysoce rizikový terén pro možný vznik invazivního (zhoubného) nádoru.
Stadium I:
Velikost nádoru nepřesahuje 2 cm, lymfatické uzliny v podpažní jamce nejsou postiženy, bez vzdálených metastáz
Stadium II:
Velikost tumoru se pohybuje mezi 2 a 5 cm, axilární (podpažní) uzliny mohou nebo nemusí být zasaženy nádorem (jsou-li pozitivní a ložisko je menší než 2 cm, pak rovněž hovoříme o stadiu 2).
Stadium III:
Nádor je větší než 5 cm, postihuje axilární (podpažní) uzliny, někdy prorůstá do prsního svalu, vzdálené metastázy nejsou přítomny.
Stadium IV:
Pokud objevíme metastatická ložiska kdekoliv v těle, bez závislosti na velikosti nádoruči zasažení uzlin.
Stadia in situ až II shrnujeme pod pojem časný karcinom prsu.
II. METASTATICKÉ ONEMOCNĚNÍ
Po ukončení adjuvantní (zajišťovací) léčby jsou pacientky dále sledovány v pravidelných časových intervalech. Součástí vyšetření je zpravidla klinické vyšetření, mamografické vyšetření, rentgen plic, biochemické vyšetření, popřípadě ultrazvuk jater a scintigrafie skeletu. Riziko objevení se vzdálených metastáz v době sledování je různé a je závislé od původního stadia onemocnění a prognostických faktorů. Mezi špatné prognostické faktory patří nepřítomnost steroidních receptorů v původním nádoru prsu, vyšší grade (tedy nezralost nádoru), vyšší proliferační frakce (procento množících se buněk v nádoru), angioinvaze a lymfoinvaze (prorůstání nádoru do okolních cév) a nadprodukce genu HER2. Největší procento metastáz se objevuje v průběhu prvních let sledování a jedná se hlavně o orgánové metastázy (do jater, plic, mozku…). S časem riziko vzniku metastáz klesá. V pozdějších letech se objeví hlavně metastázy skeletu a plicní metastázy. Příčinou všech metastáz jsou tzv. spící nádorové buňky, které se s odstupem času za určitých okolností začnou množit a vytvoří tak nádorová ložiska v různých místech.
II.1. Prognóza metastatického onemocnění
V zásadě čím dříve po skončení adjuvantní léčby se metastázy objeví a čím rychleji rostou, tím je prognóza onemocnění horší. Jedná se v tomto případě o rychle se množící nádory, které jsou mnohokrát méně citlivé na léčbu. Je důležité, kde se metastázy objeví. Orgánové metastázy (plíce, játra, mozek) mají horší prognózu než metastázy do měkkých tkání (kůže, podkoží, mízní uzliny) anebo kostí. Medián přežívání pacientek s jaterními metastázami je udáván kolem 8 měsíců, s mozkovými metastázami kolem 4-6 měsíců. Jedná se však pouze o medián. Při dobře vedené léčbě mohou některé pacientky s jaterními metastázami přežívat 5 i více let a pacientky s mozkovými metastázami i 3 roky a více.
II.2. Léčba metastatického onemocnění
Stagingové (odstupňování pokročilosti zhoubného nádoru) vyšetření před léčbou u pacientek s metastatickým onemocněním by mělo zahrnovat kompletní anamnézu, fyzikální vyšetření, histologické nebo cytologické potvrzení původního nádoru prsu, oboustrannou mamografii, rentgen srdce a plic, hematologické vyšetření s podrobným vyšetřením krevního obrazu, biochemii včetně elektrolytů, kalcia, jaterních testů, alkalické fosfatázy, kreatininu a nádorových markerů (CA 15:3 atd.). Je vhodné odebrat nádorovou tkáň z metastázy k opětovnému histologickému vyšetření. Hlavním důvodem je možnost změny charakteristik nádoru, což může být důležité pro další léčbu a neméně důležité je potvrzení, že se opravdu jedná o metastázu původního nádoru a ne o duplicitní nádor (tedy nově vzniklý nádor z jiné tkáně). Nejsvízelnější je diagnóza pouze kostních metastáz. Jejich přítomnost by neměla být uzavřena pouze na základě patologických změn na kostním scanu, ale měly by být potvrzeny ještě další vyšetřovací metodou (rentgen v případě lytických metastáz, computerová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance v případě blastických metastáz).
K základním léčebným postupům patří chemoterapie (léčba cytostatiky), hormonální léčba, radioterapie a imunoterapie
II. 2a) Hormonální léčba
Ženský hormon estrogen může urychlit růst nádorových buněk u žen, u kterých nádorové buňky obsahují tzv. hormonální receptory (tj. místa na povrchu buněk, kam se vážou ženské hormony). Toho se využívá v hormonální léčbě nádoru prsu. Hormonální léčba u pacientek, u kterých nebyly v nádoru přítomny steroidní receptory, je neúčinná..
Léčba je rozdílná u žen, které jsou premenopauzální, tedy u žen u kterých jsou ženské hormony produkovány hlavně vaječníky a u žen postmenopauzálních, tedy u žen, kde ženské hormony vznikají v tukové tkáni v důsledku proměny testosteronu (mužského hormonu produkovaného nadledvinami) na estrogeny pomocí enzymu aromatazy. Léčebné způsoby mohou být různé:
i) Ovariální ablace – tedy vyřazení vaječníků z činnosti. Je účinná u premenopauzálních žen. Můžeme toho dosáhnout buď chirurgickým odstraněním vaječníku, ozářením vaječníku nebo použitím chemických látek ve formě injekcí, které utlumí činnost vaječníků.
ii) Antiestrogeny – léky, které se vážou na steroidní receptory a působí tak proti účinkům ženských pohlavních hormonů ( tamoxifen, fulvestrant,..)
iii) Inhibitory aromatázy – léky, které jsou účinné pouze u postmenopauzálních žen. Brání proměně testosteronu na estrogeny v tukové tkání tím, že tlumí enzym aromatazu.
II. 2b) Chemoterapie
Chemoterapie je léčba látkami (cytostatiky), které zasahují do procesu množení nádorových buněk a tím je ničí. Obyčejně se podává ve formě injekcí, infuzí do žíly nebo ve formě tablet. Když se chemická látka dostane do krevního oběhu, zasáhne všechny části těla, z čehož plynou i nežádoucí účinky. Zahájení léčby metastatického onemocnění systémovou chemoterapií je vhodné hlavně u pacientek, u kterých nádorové buňky neměly přítomny steroidní receptory nebo u kterých se jedná o agresivní rychle rostoucí nádor.
II. 2c) Radioterapie
Radioterapie je léčba pomocí paprsků s vysokým obsahem energie (podobně jako rentgenové záření). Jejím cílem je usmrtit nádorové buňky. Jedná se však o léčbu lokální, to znamená, že působí pouze v místě záření. Je indikována v léčbě kostních metastáz, mozkových metastáz nebo některých metastáz měkkých tkání.
II. 2d) Imunoterapie
Některé nádorové buňky mají na povrchu zvýšené množství růstové bílkoviny známé jako HER2neu, která je v malém množství přítomna i na povrchu zdravých buněk. Tato bílkovina může způsobit rychlý růst nádorových buněk a rychlé šíření nádoru do jiných tkání. Herceptin je látka, která se používá k léčbě těchto nádorů. Naváže se na růstové bílkoviny a tak může zastavit růst nádoru.
II. 2e) Bisfosfonáty
Bisfosfonáty jsou léky, které se používají v léčbě kostních metastáz. Neléčí přímo nádor, ale zasahují do metabolizmu kostních buněk a tím zabraňují odbourávání zdravé kosti nádorovými buňkami. Mají výrazný analgetický efekt (zmírňují bolest) a snižují kostní komplikace jakou jsou zlomeniny v důsledku kostních metastáz.
prim. MUDr. Katarína Petráková
zástupce přednosty pro léčebně preventivní péči Kliniky komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno
