Terapie neuropatické bolesti

Odhaduje se, že příčinou asi 60 procent všech návštěv u lékařů je právě bolest. Bolest je častou stížností u starších osob a je i prokázáno, že tolerance k ní se snižuje s věkem. Významná je ale i bolest u dětí, která začíná být vnímána už v nejranějším věku.

Odstraňování bolesti patří k základním povinnostem lékaře již od dob Hippokrata (sedare dolorem divinum est – tišení bolesti je božské). Z hlediska průběhu a dynamiky se rozlišuje akutní bolest, která má rychlý začátek, je zpravidla spojená se zřejmou příčinou (trauma, zánět), má signální charakter, informující o tom, že v organismu není něco v pořádku. Bolest chronická sužuje organismus po dlouhou dobu. Může projít akutním stadiem, ale přetrvává, i když se poškození zhojilo. Jindy může chronická bolest vzniknout i bez zjevné příčiny, její mechanismy jsou často velmi komplexní a rovněž terapie bývá svízelná. V praxi je důležité rozlišovat, zda se jedná o chronickou bolest při nádorovém onemocnění, anebo bolest nenádorovou. Chronická bolest je akceptována i jako samostatná nozologická jednotka.

Příčiny neuropatické bolesti

Kromě fyziologické nociceptivní bolesti existuje neuropatická nebo také neurogenní bolest, která vzniká při primární lézi či dysfunkci nervového systému (centrálního i periferního). Tento typ bolesti nevyžaduje stimulaci receptorů, i když současná stimulace může tuto bolest zvýrazňovat. Jde o patologickou bolest, která nemá žádný protektivní význam. Z praktických důvodů rozlišujeme periferní neuropatickou bolest a bolest centrální. V české terminologii je obvyklejší užívání termínu neuropatická bolest pro postižení periferní, pro bolesti centrálního původu se užívá termín centrální neurogenní bolest. U neuropatické formy rozlišujeme trvalou bolest nezávislou na stimulaci a bolest indukovanou pouze stimulací. Příkladem indukované bolesti je allodynie, kdy jsou normálně nebolestivé stimuly vnímány jako bolestivé. U neuropatické bolesti její intenzita často stoupá při únavě nebo emoci, může začínat hned, ale i poměrně pozdě po lézi nervového systému. Často je popisována jako pálivá, šlehavá (lancinující) a časté jsou i jiné senzitivní projevy (například dysestezie). Odhaduje se, že na pracovištích pro léčbu bolesti je až 25 procent pacientů s neuropatickou bolestí a její incidence v populaci je až jedno procento. Se zvyšujícím se věkem výskyt a závažnost neuropatických bolestí ještě stoupá. Neuropatické bolestivé syndromy lze klasifikovat podle lokalizace nervového postižení a současně podle etiologie. Klasifikace založená na patofyziologických mechanismech může být prakticky užitečná i s ohledem na léčbu, protože jednotlivé léčebné postupy nebo lékové skupiny predilekčně ovlivňují jeden z těchto mechanismů.

Mezi hlavní příčiny periferních neuropatických bolestí patří lokalizované neuropatie, různé neuralgie – tento termín se používá pro bolest záchvatového charakteru v distribuční zóně senzitivního nervu (například neuralgie trigeminu). Pooperační neuropatické bolesti mohou vzniknout po mastektomii, torakotomii, blokové resekci krčních uzlin, nefrektomii a po amputacích. Další příčinou mohou být systémové polyneuropatie (například u diabetu). K bolestem dochází především tam, kde je v popředí postižení tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných vláken – jedná se tedy o neuropatii tenkých vláken. Příčinou centrálních neurogenních bolestí jsou zejména míšní léze (například traumatické), roztroušená skleróza mozkomíšní, ale i stavy po iktu.

Skupiny léčiv, které můžeme použít

Léčba každé neuropatické bolesti, ale i dysestezií, je nedílnou součástí terapie každého nemocného. Často nemocným vadí více nežli motorický nebo senzitivní deficit. Nejde o léčbu jednoduchou a ke každému nemocnému nutno přistupovat naprosto individuálně. K redukci neuropatických bolestí máme k dispozici následující skupiny léků:

• Analgetika. Klasická analgetika-antipyretika bývají většinou u neuropatických bolestí neúčinná, proto se preferují nesteroidní antirevmatika (NSA). Lze použít například ibuprofen (v dávkách až 2400 mg/d), naproxen (až 1500 mg/d) nebo indometacin (150 až 200 mg/d). NSA působí nejen analgeticky, ale mohou příznivě ovlivnit i určitou zánětlivou složku, která bývá u některých polyneuropatií přítomná. Při jejich indikaci je třeba respektovat uváděné kontraindikace a možné vedlejší účinky. Pro krátkodobou léčbu neuropatických bolestí můžeme použít i opioidy, některé typy mohou být opioid-senzitivní. V tom případě bývá lékem první volby tramadol. U většiny neuropatických bolestí analgetika nestačí – je třeba použít léky z následujících skupin, pro které se také používá souborný název adjuvantní analgetika. Většina z nich jsou neuroaktivní substance, působící na centrální nebo periferní nervový systém.
• Tricyklická antidepresiva patří k nejčastější skupině léků používaných u neuropatické bolesti. Začíná se obvykle amitriptylinem, vždy malými dávkami 10 až 25 mg na noc, čímž se překlene počáteční tlumivý efekt. Dávky se postupně zvyšují podle tolerance, pomalu, obvykle v týdenních intervalech. Při dobré toleranci je možné stoupat až na 125 až 150 mg/d, a teprve pak volit léky druhé řady, které .můžeme i kombinovat. Amitriptylin způsobuje často nežádoucí projevy. Zejména u nemocných s poruchou kardiovaskulárního systému může vyvolat převodní poruchy, ortostatickou hypotenzi, někdy i zmatenost a poruchy paměti. V těchto případech bývá lépe tolerován nortriptylin. Na neuropatickou bolest většinou méně působí moderní antidepresiva typu SSRI.
• Mezi další léky patří některá antikonvulziva. Nejčastěji se používá karbamazepin, který je lékem první volby u neuralgie trigeminu. Z dalších antikonvulziv pak fenytoin, klonazepam, event. kombinace amitriptylinu s deriváty kyseliny valproové. U karbamazepinu začínáme vždy malými dávkami 2 x 100 mg a pomalu stoupáme podle tolerance a léčebného efektu. Obvykle nepřekračujeme dávku 1200 mg, větší dávku se vždy doporučuje podávat na noc. Mezi nejčastější nežádoucí účinky karbamazepinu patří závrativé stavy, ospalost, únava, někdy neklid, ataxie, diplopie, nystagmus, rozmazané vidění a srdeční poruchy (je kontraindikován u atrioventrikulárních blokád a hypersenzitivity na tricyklická antidepresiva). Důležité je vědět, že karbamazepin antagonizuje účinek dikumarolových antikoagulancií. Mezi nežádoucí účinky déletrvajícího užívání fenytoinu patří poruchy rovnováhy, ataxie, závratě, nystagmus, třes, gingivální hyperplazie, poruchy hematopoetického systému a osteopatie. Mezi nežádoucí účinky kyseliny valproové patří tremor, přírůstek na váze, dyspepsie, nauzea a alopecie.
• V poslední době byl prokázán i příznivý efekt některých antiepileptik III. generace. Jde především o gabapentin, jehož účinnost byla prokázána i randomizovanými studiemi. Měl by být indikován už jako lék druhé volby u neuralgie trigeminu (včetně postherpetické) a bolestivé diabetické neuropatie. Počáteční dávka gabapentinu je 300 mg, během týdne se doporučuje zvyšovat až na 900 mg/d, maximální dávka podle tolerance by měla být 1600 až 2400 mg/d. Mezi nežádoucí účinky patří somnolence, závratě a někdy ataxie. Z dalších antiepileptik této skupiny byly u neuropatické bolesti použity lamotrigin a topiramat.

Zásady symptomatické terapie

Prvním důležitým krokem je vyslechnout nemocného, uvěřit jeho potížím i odpovědi na léčbu a alespoň jednoduchým způsobem bolest kvantifikovat (například vizuální analogovou škálou). Základem úspěchu každé terapie je správná diagnóza. Důležité je pečlivě vyšetřit nemocného a rozlišit, zda jde o bolest nociceptivní nebo neuropatickou, případně kombinaci obou faktorů. Po stanovení diagnózy zvolíme lék první volby podle žádaného efektu i možných nežádoucích účinků ("risk and benefit ratio"). Je třeba začít léčit brzy a účinnými medikamenty, podávat léky pravidelně, soustavně, nikoli jen ad hoc při bolesti.

Preparáty podáváme v dostatečné dávce, začínáme vždy dávkou malou, kterou postupně a pomalu zvyšujeme. Nemocný tak lépe toleruje případné nežádoucí účinky. Neúčinnost léku konstatujeme až při dosažení terapeutické dávky. Většina medikamentů potřebuje určitou dobu, většinou několik týdnů, k dosažení jejich maximálního efektu. Je třeba tuto skutečnost nemocnému vysvětlit a vždy ho upozornit na případné nežádoucí účinky. Pokud to nemocným není vysvětleno, často mohou očekávat efekt už po několika úvodních dávkách a při neúspěchu předčasně léčbu přeruší. Nezbytná je trpělivost jak ze strany nemocného, tak lékaře.

Pokud přidáváme další lék, tak vždy pouze jeden. Mnozí nemocní užívají řadu preparátů, přidávají se další a další medikamenty, které mohou mít různé vedlejší účinky. Významná je i otázka interakcí. V důsledku nežádoucích účinků v kombinaci můžeme navíc ztratit pozitivní léčebný efekt. Navíc při užívání více medikamentů někdy obtížně rozpoznáme, který nežádoucí účinek patří ke konkrétnímu léku.

prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc.,
neurologická klinika LF UK a FN v Plzni

Pokud přidáváme další lék, tak vždy pouze jeden. Mnozí nemocní užívají řadu preparátů, přidávají se další a další medikamenty, které mohou mít různé vedlejší účinky. Významná je i otázka interakcí. V důsledku nežádoucích účinků v kombinaci můžeme navíc ztratit pozitivní léčebný efekt.

Čtyři komponenty chronické bolesti

Při hodnocení každé chronické bolesti je praktické rozlišovat následující čtyři komponenty:

1. Nocicepce – podráždění nociceptorů. Je třeba vždy vyšetřit, zda je či není přítomen nález, který způsobuje aktivaci nociceptorů (zánět, nádor apod.). U neuropatické bolesti k aktivaci nemusí docházet.
2. Bolest – vzniká rozpoznáním nociceptorové stimulace v CNS.
3. Strádání – zahrnuje negativní afektivní odpověď na bolest. Značně závisí na individuálním prahu bolesti. Někdy se nepodaří léčbou bolest zcela odstranit, ale ovlivníme její negativní afektivní složku, nemocný "se s ní naučí žít".
4. Chování při bolesti – (pain behaviour) – zahrnuje vše, co daná osoba dělá (nebo nedělá) a co vede vyšetřujícího k poznání, že nemocný trpí bolestí. Patří sem projevy verbální (líčení bolesti), paraverbální (způsob mluvy, intonace hlasu) i nonverbální, například kulhání, naříkání, užívání léků, návštěvy lékaře atd. Je důležité si uvědomit, že první tři komponenty jsou vždy subjektivní a osobní a pouze chování při bolesti lze objektivně sledovat.

www.zdn.cz, 5.12.2003