Epilepsie a její formy, především pak grand mall (čili epilepsie projevující se bezvědomím s trvajícími křečovými a to zvláště tonickou-klonickými projevy) se vyskytují v praxi záchranné služby v méně zastoupené šíři pacientů. Výskyt této choroby a této formy epilepsie s průběhem grand mall je v naší celkové populaci na odhadovaných 1-2%.
Tímto je pravděpodobnost zásahu u takovéhoto jedince stiženého akutním záchvatem minimální, nicméně však nikoliv nemožná. Je však třeba se na takovýto případ již patřičně vědomostně vyzbrojit do budoucna a počítat s tím, že coby záchranáři můžeme být někdy svědky nebo zasahujícími profesionály u této ataky.
Epilepsie je svým způsobem do jisté míry chronická choroba způsobená vznikem občasného a nadměrně silného elektrického výboje uvnitř obou mozkových hemisfér, v oblasti mezecenfalu, kdy následkem tohoto impulsu může dojít k natolik silnému záchvatu, že způsobí krátkodobé bezvědomí spjaté s vznikem tonicko-klonických křečí. Toto bezvědomí spjaté s křečemi nebývá dlouhé, je krátkodobé v řádech několika minut. Obecně je známo, že v mozku dochází k jisté elektrické aktivitě, která je však za běžných okolností zcela bezškodná. Pouze u některých jedinců může dojít k tomuto nadměrně silnému výboji, jež způsobí tyto zdravotní potíže, respektive problémy. Nejvíce jsou postiženi mladí lidé a zvláště lidé jež v minulosti např.prodělali úrazy hlavy (nejvíce po komocích nebo jiných těžkých úrazech hlavy), také lze vyvolat epileptický záchvat během nadměrného užívání některých typů léčiv např.barbituráty nebo případně užíváním některých typů drog např.amfetaminy,heroin další či alkoholu a dalších návykových látek poškozujících mozek a jeho činnost. Zkrátka řečeno, neznamená to, že každý člověk po prodělaném úrazu hlavy nebo narkoman bude trpět touto nemocí. To rozhodně nikoliv. V poslední době vyvstává do popředí i dědičnost a genetický vliv podílející se na vzniku této choroby, ovšem zde stále probíhají mnohé výzkumy a bádání. Dosud není tato problematika natolik vysvětlena, aby bylo možné jednoznačně říci, co může epilepsii vyvolat či jak vzniká.
Jak se záchvat projevuje ?
* postižený vykřikne a hned na to zkolabuje a krátce poté již nastupují generalizované tonické-tzn.spínavý typ křečí po celém těle. Krátce na to tyto křeče ustanou a jsou vystřídané tonicko-klonickým typem, tzn.spínavé a současně kombinované s škubavým typem křečí zvláště na rukou a po celé délce nohou. Někdy může dojít i k vzniku zvláštní formy křečí zvané jako opistotonus, tzn. že tělo postiženého je vlivem křečí prohnuté až do oblouku !
* oči jsou vždy stočeny vzhůru směrem k očním víčkům (tzn.oči jsou divergovány vzhůru)
* objevuje se pěna u úst, pokud si postižený pokousal jazyk může být pěna s příměsí krve
* může být přítomné i promodralé zbarvení dásní a rtů (nnásledkem sníženého okysličení krve)
Jak postupovat při základní první pomoci ?
* postiženého je třeba hlídat, především proto, aby nedošlo k poranění jazyka. Je-li možnost vložit mezi jeho zuby-tzn.mezi stoličky nějaký roubík např.obvaz a pod., provedeme toto opatření. Nikdy se ale nesnažíme násilím o vložení roubíku. Mohli bychom pacienta více poškodit, například zlomit zuby nebo způsobit poranění v jeho ústní dutině.
* je nutné tělo postiženého obložit nějakým materiálem, např. smotaným kabátem okolo obvohdu jeho těla, a to proto aby si během záchvatu nezpůsobil další zranění. Je třeba si uvědomit, že pacient je v tuto chvíli v bezvědomí a tudíž nevnímá.
* dále je nutné sledovat, zda-li během záchvatu nedošlo k zástavě dýchání tzn. zdali se stále zdihá hrudník. Pokud dojde k zástavě dechu, je nezbytné zahájit umělé dýchání (nikoliv kompletní KPR !).
upozornění: KPR resuscitace se provádí jen v případech, kdy došlo k zástavě krevního oběhu.
* pokud záchvat neodezní a postižený nepřijde k vědomí do 5-10 minut, přivoláme Záchrannou službu a do jejich příjezdu sledujeme pacienta, monitorujeme dýchání a puls. Při nepřítomnosti pulsu na krční tepně zahajujeme KPR resuscitaci.
Jsme-li zdravotníci profesionálové a máme k dispozici vybavení pro rozšířenou neodkladnou péči, můžeme postupovat takto:
* postiženého ošetříme způsobem jak je popsáno v základní první pomoci a pokračujeme dále v rozšířené a to pokud postižený má záchvat probíhající déle jak 10 minut aniž by mezi tím došlo k návratu vědomí a ustání křečí. Je-li tomu takto, je nutné postupovat již bezmezně farmakologicky ve snaze zrušit křeče a proto je vhodné provést:
* podat léky první volby pro zastavení křečí, nejlépe se v této indikaci volí léky ze skupiny benzodiazepinů. Jeho klasickým představitelem je Diazepam. Pokud je možnost, a máme k ruce pomocníky nebo asistenty, můžeme podat tento lék u dospělého pacienta v dávce 10-20 mg (2 ampulky název léku: Apaurin amp.) intravenózně, nebo pokud toto nelze podat touto cestou, lze podat tento lék ve formě mykroklysmatu to znamená aplikovat tento lék rektálně. K tomuto účelu, tedy zavedení a aplikaci do rekta se vyrábí lék známý pod názvem Diazepam Desitin Rectal Tube v dávkách 5 (určen pro děti) a 10 mg (určen pro dospělé pacienty). Podáváme-li tyto léky rektální formou, je třeba vždy podat dávku dvojnásobně silnou oproti dávce intravenózní, kvůli zbytkovému vstřebávání. To znamená u dospělého asi 20-30 mg (2-3 tuby rektálně), u dětí do 10 let asi 5 až max. 10 mg …
…a pokud tento lék, tzn. lék první volby selže a nelze u postiženého zcela potlačit záchvat křečí je třeba sáhnout k silnějším lékům, tzv. léčivo DRUHÉ VOLBY a to např. Phenobarbital (název léku: Luminal amp.). Tento lék podáváme velice obezřetně, opatrně a vždy dávkujeme dle váhy. Jedná se o silný barbiturát s výraznými antiepileptickými vlastnostmi. Ncméně je volbou coby další postup při selhání léků první volby, tzn. benzodiazepinů….
(POZNÁMKA AUTORA ČLÁNKU: některé studie a dopourčení upřednostňují namísto aplikace Phenobarbitalu coby léčiva druhé volby spíše aplikaci Fenytoinu (název léku: Epanutin amp.) Je třeba si však uvědomit, že tento lék, tedy Epanutin má výrazné antiarytmické účinky a kardiovaskulární efekt, a proto pokud bychom jej podávali namísto Luminalu, je vhodné vždy provádět i monitoring EKG během podávání !)
…a pokud by i tento lék DRUHÉ VOLBY nebyl účinným, poté je třeba u postiženého bezodkladně zavézt celkovou anestézii coby poslední terapeutická možnost a to již na místě příhody, neboť se jedná o stav známý jako "status epilepticus", tedy nezvladatelný epileptický záchvat, nereagující na léčbu a trvající déle jak několik desítek minut např.20 a více minut. Zde již jde o život postiženého a proto je třeba bezodkladně zavézt celkový útlum mozkové činnosti. Tohoto lze dosáhnout jedině anestézií, s použitím vhodných léčiv tlumících mozkovou činnost. Na trhu se nabízí celá řada takovýchto léků. Mimo jiné například Thipentalum (název léku: Thiopental inj.sicc.amp.) nebo Etomidat (název léku: Hypnomidate amp.) což jsou indukční látky ze skupiny celková anestetika. Těmito zmíněnými léčivy lze do 30 sekund po intravenózním podání navodíte chirurgickou anestézii o této síle. Potažmo řečeno, postiženého uvedete do řízeného bezvědomí a lze tímto způsobem potlačit probíhající status epilepticus. Poté je třeba v anestézii pokračovat a prodlužovat ji opakovanými dávkami léčiv po dobu i několika dní, o čemž rozhodne neurolog v těsné spolupráci s lékařem anesteziologie a resuscitace
* jinak si pamatujme, pokud je u postiženého znaků cyanózy (nafialovělé zbarvení dásní a rtů) je nutné vždy zajistit přísun kyslíku a to inhalační polomaskou o průtoku asi 6 litrů za minutu a to již v době, kdy samotný záchvat probíhá (tedy během jeho průběhu)
* je třeba zajistit i kontinuální monitoring životních funkcí během záchvatu (například snímání pulsní oxymetrie, EKG záznam a pod.)
* dále je pak třeba pacienta který byl intubován a byla u něho neodkladně zavedena preklinicky celková anestézie je třeba směřovat na kliniku ARO nebo JIP, kde je k dispozici technika na dlouhodobé zajištění v tomto stavu a udržení oběhové stability.
